Приложение N 23. Подписной лист В поддержку кандидата для замещения должности главы муниципального образования "Белосельское сельское поселение"

Приложение N 23
к Положению о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатов для
замещения должности Главы
муниципального образования
"Белосельское сельское поселение"
и выборов Главы муниципального
образования "Белосельское сельское
поселение" по результатам конкурса

                       Подписной лист

       В поддержку кандидата для замещения должности

             главы муниципального образования

             "Белосельское сельское поселение"*

              "____" _______________ 20___ года

                     (дата выборов)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

____________________________________________________________________

                 (самовыдвижение или выдвижение

____________________________________________________________________

      от избирательного объединения с указанием наименования

                    избирательного объединения)

кандидата на должность главы муниципального образования "Белосельское

сельское поселение"

гражданина _______________ _________________________________________

            (гражданство)          (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________,

                          (дата рождения)

работающего ________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (место работы, занимаемая должность или род занятий; если

____________________________________________________________________

   кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

                         непостоянной основе,

   - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                     представительного органа)

проживающего ______________________________________________________.

        (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

          иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                            ________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              адрес места жительства, серия и номер

                               паспорта или документа, заменяющего

                               паспорт гражданина, с указанием даты

                                его выдачи, наименования или кода

                                выдавшего его органа, подпись лица,

                                  осуществлявшего сбор подписей,

                                       и дата ее внесения)

Кандидат ___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание.

Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась

или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата

указываются сведения о судимости кандидата.

Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в

заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в данной политической партии либо данном общественном

объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после

сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости

кандидата.

--------------------------------

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.