Приложение N 1. Заявление на передачу жилого помещения в собственность граждан

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность жилых
помещений, относящихся к муниципальному
жилищному фонду"

                                   В МБУ "Сызранский МФЦ"

                                   гр. _____________________________

                                   _________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                   проживающего ____________________

                                   _________________________________

                                           (почтовый адрес)

                                   _________________________________

                                      (номер контактного телефона

                                             (при наличии)

Заявление
на передачу жилого помещения в собственность граждан

N п.п.	Ф.И.О. (полностью) с учетом лиц, проходящих срочную службу в Российской армии	Родственные отношения	Процент долевого участия	Подписи граждан, подтверждающих согласие на приватизацию

Прошу   передать   в   собственность  совместную,  долевую (ненужное

зачеркнуть) занимаемую квартиру (комнату) по адресу: _______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи заверяю:

Специалист отдела приема и выдачи документов МБУ "Сызранский МФЦ"

______________________________            "____" _________ 20 __ год

(Ф.И.О., подпись, расшифровка подписи)

         М.П.

Оборотная сторона заявления

Состав семьи: ______ человек(а)

N п.п.	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Данные паспорта			Дата регистрации	Подпись
			Серия	Номер	Кем выдан, дата выдачи

Площадь жилого помещения ________________ кв. м.

Правоустанавливающий документ на жилое помещение ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (ордер или договор социального найма с указанием номера,

                  даты и органа, выдавшего документ)

За   указание неправильных   сведений,  лица, подписавшее заявление,

несут ответственность, установленную действующим законодательством.

Подписи заверяю:

Специалист отдела приема и выдачи документов МБУ "Сызранский МФЦ"

______________________________            "____" _________ 20 __ год

(Ф.И.О., подпись, расшифровка подписи)

         М.П.

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (без сокращений)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу _________________________________________,

                           (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия _______, номер __________, выданный __________________

_____________________________________________, _____________________

            (кем выдан)                             (дата выдачи)

в  соответствии   с   Федеральным законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных"  даю  согласие   Муниципальному  бюджетному

учреждению  городского  округа  Сызрань   "Многофункциональный центр

предоставления государственных и муниципальных услуг",  находящемуся

по адресу:

____________________________________________________________________

на  обработку  моих  персональных данных  содержащихся  в  заявлении

на  предоставление  муниципальной услуги и представленных документах,

а именно  на  любое  действие (операция)  или  совокупность действий

(операций), совершаемых  с  использованием средств автоматизации или

без  использования  таких  средств с персональными  данными, включая

сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,  хранение, уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   использование,   передачу

(распространение,     предоставление,     доступ),    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Цель обработки персональных данных:   предоставление   муниципальной

услуги "Предоставление в собственность жилых помещений,  относящихся

к муниципальному жилищному фонду".

Настоящее   согласие   действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

_________ ______________________     "______" ______________20___ г.

 подпись           Ф.И.О.