Приложение N 1. Заявление об обследовании жилого помещения и предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде проведения текущего или капитального ремонта жилых помещений

Приложение N 1
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки в виде проведения
текущего или капитального ремонта
жилых помещений

                                            Главе органа местного

                                            самоуправления муниципального

                                            района (городского округа)

                                            Амурской области

                                            _____________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

               об обследовании жилого помещения и

          предоставлении дополнительной меры социальной

            поддержки в виде проведения текущего или

               капитального ремонта жилых помещений

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ____________ Документ, удостоверяющий личность ____________

             (число, месяц,                                (наименование)

                   год)

Серия ______ номер _______ кем и когда выдан документ ___________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

                     (почтовый индекс)       (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                        (улица, дом, квартира)

Адрес места жительства ___________________|______________________________

                        (почтовый индекс)         (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                           (улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

      Прошу обследовать жилое помещение, собственности, принадлежащее мне

на праве расположенное по адресу ________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (населенный пункт, улица, дом, квартира)

и провести текущий (капитальный) ремонт указанного жилого помещения.

          (нужное подчеркнуть)

      Подтверждаю  свое  согласие на обработку  и  передачу  указанных  в

настоящем заявлении персональных данных.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________                         ____________________________

        (дата)                                   (подпись заявителя)

  Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

  Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________

зарегистрированы ______________________  принял _________________________

                 (регистрационный номер          (дата приема заявления)

                          заявления)

____________________________                 ____________________________

   (подпись специалиста)                         (расшифровка подписи)

                             (линия отреза)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                             Расписка-уведомление

    Заявление и документы на проведение текущего

или капитального ремонта жилого помещения     ___________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

Принял ___________________________________    ___________________________

        (дата приема и регистрационный            (Ф.И.О. специалистов)

               номер заявления)