Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в честь годовщины Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по предоставлению единовременной денежной

выплаты в честь годовщины Победы в Великой

Отечественной войне 1941-1945 годов отдельным

категориям граждан, проживающим в Таймырском

Долгано-Ненецком муниципальном районе

                                    Начальнику территориального отделения

                                    Краевого государственного казенного

                                    учреждения "Управление социальной

                                    защиты населения" по Таймырскому

                                    Долгано-Ненецкому муниципальному

                                    району Красноярского края

                                    __________________________________

                                    (Ф.И.О. начальника)

                                    от ______________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                    ________________________________,

                                    проживающего по адресу:

                                    __________________________________

                                    (почтовый индекс, адрес)

                                    __________________________________

                                    __________________________________

                                    контактный телефон

                                    e-mail ___________________________

                                 Заявление

   о предоставлении единовременной денежной выплаты в честь годовщины

           Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.

     1.  Прошу  предоставить  мне единовременную денежную выплату в честь

годовщины    Победы  в  Великой  Отечественной  войне  1941-1945  гг.  по

категории (нужное отметить):

     * участники и инвалиды Великой Отечественной войны;

     * лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

     *  лица,  проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая

1945  года  не  менее  шести  месяцев, исключая период работы на временно

оккупированных  территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями

СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны

     *  ветераны  Великой  Отечественной  войны,  принимавшие  участие  в

обороне  п.Диксон,  в  том  числе  проживающие  за  пределами Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края;

     * вдовы погибших (умерших)участников Великой Отечественной войны.

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета:

_________________________________________________________________________

     3. Единовременную денежную выплату прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

     3.2.    Выплатить  через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

____________.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     *  по  электронной  почте  (в  том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

     * путем почтового отправления

     *   в  личный  кабинет  федеральной  государственной  информационной

системы  "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

на  краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в

случае  отказа  в  приеме  к  рассмотрению  документов, предоставленных в

электронной форме)

     Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5

     Итого: приложения на _______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

___________________  ________________________  _____________________

      (дата)             (ФИО заявителя)         (подпись заявителя)

N _______________________________

рег. номер заявления в АС "АСП"

___________________  ________________________  _____________________

       (дата)          (ФИО специалиста)       (подпись специалиста)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ______ Ф.И.О. специалиста _________ подпись специалиста ____________