Приложение N 21. Заявление

Приложение N 21
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 25.03.200 N 611/75-VI

                                                   Кандидату на должность

                                            Губернатора Калужской области

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Я, _______________________________ , даю согласие на назначение меня

            (Фамилия, имя, отчество)

членом __________________________________________________________________

                   (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса от   кандидата  на   должность Губернатора

Калужской области ___________________ при проведении выборов Губернатора

                    (ФИО кандидата)

Калужской области.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  2  статьи  12  Закона  Калужской  области "О выборах Губернатора

Калужской области".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ___________________ года, место рождения _________________,

               (день, месяц, год)

_________________________________, гражданство _________________________,

_________________________________,

вид документа ___________________________________________________________

              (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, серия

                               и номер документа)

выдан ___________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                       документ, заменяющий паспорт)

место работы ___________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, занимаемая

                    должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства _________________________________________________,

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                        район, город, иной населенный пункт, улица, дом,

                                     корпус, квартира)

________________________________________________________________________.

(номер телефона с кодом города, адрес электронной почты в сети Интернет)

                                               __________________________

                                                       (подпись)

                                               __________________________

                                                        (дата)

     Примечание.  Адрес  места  жительства  указывается согласно паспорту

или документу, заменяющему паспорт гражданина.