Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 25.03.2020 N 611/75-VI

                              В Избирательную комиссию Калужской области

                              от кандидата на должность Губернатора

                              Калужской области

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                   (фамилия имя отчество кандидата)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Даю согласие выдвинувшей   меня  политической  партии (региональному

отделению политической партии) __________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать наименование политической партии либо регионального отделения

                           политической партии)

баллотироваться кандидатом на должность Губернатора Калужской области.

В случае избрания Губернатором Калужской области обязуюсь в   пятидневный

срок со дня получения мною извещения об избрании  Губернатором  Калужской

области представить в Избирательную комиссию Калужской    области   копию

приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей,  несовместимых

со статусом Губернатора Калужской    области, либо     копию   документа,

удостоверяющего, что мною в трехдневный срок было подано   заявление   об

освобождении от таких обязанностей.

     Подтверждаю, что я не давал согласия другой  политической    партии,

региональному отделению  политической    партии   на   выдвижение   моей

кандидатуры на должность Губернатора Калужской области.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения________________________, место рождения___________________,

                (день) (месяц) (год)

адрес места жительства __________________________________________________

       (индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

________________________________________________________________________,

     иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

__________________ ___________________ _____________________ ____________

    вид документа, серия, номер, дата выдачи паспорта или документа,

                  заменяющего паспорт гражданина)

выдан__________________________________________________________________ ,

      (наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                    заменяющий паспорт гражданина)

ИНН_____________________________________________________________________,

гражданство________________________________, профессиональное образование

(при наличии)____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,

    год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)

________________________________________________________________________,

 (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

                при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

(сведения об исполнении кандидатом полномочий депутата на непостоянной

                 основе, наименование соответствующего

_________________________________________________________________________

    представительного органа, депутатом которого является кандидат)

________________________________________________________________________,

 (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному

     общественному объединению, статус в данной политической партии,

                    данном общественном объединении)

_________________________________________________________________________

 (сведения о судимости, если судимость снята или погашена - сведения о

                 дате снятия или погашения судимости)

________________________             ____________________________________

(подпись собственноручно)            (фамилия, имя, отчество указываются

                                        кандидатом собственноручно)

___________________________________

(дата внесения подписи указывается

   кандидатом собственноручно)

Примечания.

     Заявление может оформляться в  машинописном   виде,  за  исключением

позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

     Принадлежность к политической       партии,   зарегистрированной   в

установленном федеральным законом порядке, либо не более чем   к   одному

иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее  чем   за

один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус

в данной политической    партии либо    ином   общественном   объединении

указывается по желанию кандидата при условии   представления   документа,

подтверждающего указанные сведения и подписанного   уполномоченным  лицом

соответствующей политической партии, иного общественного  объединения   в

соответствии с     пунктом 3 статьи 24,   подпунктом 1 пункта 9 статьи 25

Закона Калужской области "О выборах Губернатора Калужской области".

     В строке "вид документа -" указывается     паспорт   или   один   из

документов, заменяющих паспорт гражданина      Российской   Федерации   в

соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона  "Об   основных

гарантиях избирательных прав и права на участие в   референдуме   граждан

Российской Федерации".

     При отсутствии идентификационного номера   налогоплательщика   слова

"ИНН -" не воспроизводятся.

     При отсутствии сведений о     профессиональном   образовании   слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

     При указании реквизитов документа об образовании и  о   квалификации

указывается наименование документа, его серия и номер.

     Сведения о судимости кандидата (заполняется при наличии судимости) -

сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и

части (частей), пункта (пунктов), а также   наименования   (наименований)

статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,   на   основании

которой (которых) был осужден кандидат,    статьи   (статей)   уголовного

кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного  законодательства

Союза ССР и союзных республик, статьи    (статей)   закона   иностранного

государства, если кандидат был осужден  в   соответствии   с   указанными

законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим

Уголовным кодексом        Российской    Федерации   (подпункт 58 статьи 2

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на

участие в референдуме граждан Российской Федерации").

     если судимость снята или  погашена, - слова  "имелась  судимость:" с

указанием номера (номеров) и части (частей), пункта  (пунктов), а   также

наименования (наименований) статьи   (статей)   соответствующего   закона

(соответствующих законов);

     если судимость не снята и не погашена, - слова "имеется  судимость:"

с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а  также

наименования (наименований) статьи   (статей)   соответствующего   закона

(соответствующих законов).