Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 25.03.2020 N 611/75-VI

                              В Избирательную комиссию Калужской области

                              от кандидата на должность Губернатора

                              Калужской области

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                   (фамилия имя отчество кандидата)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Даю согласие выдвинувшей   меня  политической  партии (региональному

отделению политической партии) __________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать наименование политической партии либо регионального отделения

                           политической партии)

баллотироваться кандидатом на должность Губернатора Калужской области.

В случае избрания Губернатором Калужской области обязуюсь в   пятидневный

срок со дня получения мною извещения об избрании  Губернатором  Калужской

области представить в Избирательную комиссию Калужской    области   копию

приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей,  несовместимых

со статусом Губернатора Калужской    области, либо     копию   документа,

удостоверяющего, что мною в трехдневный срок было подано   заявление   об

освобождении от таких обязанностей.

     Подтверждаю, что я не давал согласия другой  политической    партии,

региональному отделению  политической    партии   на   выдвижение   моей

кандидатуры на должность Губернатора Калужской области.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения________________________, место рождения___________________,

                (день) (месяц) (год)

адрес места жительства __________________________________________________

       (индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

________________________________________________________________________,

     иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

__________________ ___________________ _____________________ ____________

    вид документа, серия, номер, дата выдачи паспорта или документа,

                  заменяющего паспорт гражданина)

выдан__________________________________________________________________ ,

      (наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                    заменяющий паспорт гражданина)

ИНН_____________________________________________________________________,

гражданство________________________________, профессиональное образование

(при наличии)____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,

    год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)

________________________________________________________________________,

 (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

                при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

(сведения об исполнении кандидатом полномочий депутата на непостоянной

                 основе, наименование соответствующего

_________________________________________________________________________

    представительного органа, депутатом которого является кандидат)

________________________________________________________________________,

 (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному

     общественному объединению, статус в данной политической партии,

                    данном общественном объединении)

_________________________________________________________________________

 (сведения о судимости, если судимость снята или погашена - сведения о

                 дате снятия или погашения судимости)

________________________             ____________________________________

(подпись собственноручно)            (фамилия, имя, отчество указываются

                                        кандидатом собственноручно)

___________________________________

(дата внесения подписи указывается

   кандидатом собственноручно)

Примечания.

     Заявление может оформляться в  машинописном   виде,  за  исключением

позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

     Принадлежность к политической       партии,   зарегистрированной   в

установленном федеральным законом порядке, либо не более чем   к   одному

иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее  чем   за

один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус

в данной политической    партии либо    ином   общественном   объединении

указывается по желанию кандидата при условии   представления   документа,

подтверждающего указанные сведения и подписанного   уполномоченным  лицом

соответствующей политической партии, иного общественного  объединения