Приложение N 23. Заявление

Приложение N 23
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 25.03.2020 N 611/75-VI

                               В Избирательную комиссию Калужской области

                               от _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Даю согласие быть      уполномоченным   представителем по финансовым

вопросам кандидата ______________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество кандидата)

при проведении выборов Губернатора Калужской области.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ ________ _____ года, вид документа _________________

              (число) (месяц) (год)                (паспорт или документ,

                                                      заменяющий паспорт

_____________________, ____________________, выдан _____________________,

гражданина Российской    (серия и номер               (дата выдачи)

     Федерации)            документа)

адрес места жительства _________________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                             район, город, иной населенный пункт,

________________________________________________________________________,

                     улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы __________________________________________________,

                       (наименование основного места работы или службы,

                                 занимаемая должность,

________________________________________________________________________.

                при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________.

                  (номер контактного телефона)

                                                          _______________

                                                             (подпись)

                                                          _______________

                                                              (дата)

Примечание. Для    граждан,  проживающих  в       пределах     территории

Российской  Федерации,  указывается адрес места жительства в соответствии

с  подпунктом  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об основных гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации",  о  чем  имеется соответствующая запись в паспорте гражданина

Российской    Федерации  или  документе,  заменяющем  паспорт  гражданина

Российской Федерации.