Приложение N 4. Акт возврата устройства мобильной связи в медицинскую организацию

Приложение N 4
к приказу
от 14.05.2020 N 826-п

                                  Акт возврата

              устройства мобильной связи в медицинскую организацию

     Место составления акта: ____________________________________________

     Дата составления акта: "____" ____________________ 2020

     Наименование   медицинской   организации,   именуемой  в  дальнейшем

"Медицинская организация", в лице _______________________________________

_________________________________________________________________________

                         Должность, ФИО

     Действующего (-ей) на основании доверенности от "___" ______________

2020 г. N ___________

_______________________________________________________, с одной стороны,

_________________________________________________________________________

              ФИО, год рождения пациента и/или ФИО лица,

                  осуществляющего уход за пациентом

     Именуемый (-ые) далее

_________________________________________________________________________

           Указать нужное "Пациент" и/или "Получатель"

     В   соответствии   с  условием   Договора безвозмездного пользования

устройством мобильной связи от "_____" ________________ 2020 г, N _______

подписали настоящий  Акт  возврата устройства мобильной связи Медицинской

организации

_________________________________________________________________________

              Указать нужное "Пациент" и/или "Получатель"

N п/п	Наименование	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
2.

     Вместе  с устройством мобильной связи возвращены следующие документы

по его эксплуатации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Устройство  мобильной  связи  комплектно  и  находится  в  исправном

состоянии. Замечания к состоянию отсутствуют.

     Настоящий Акт составлен в _______________ экземплярах: по одному для

Медицинской организации, ________________________________________________

(указать нужное: Пациента и/или Получателя).

                            Подписи сторон

От Медицинской организации	Получатель	Пациент
Подпись ФИО	Подпись ФИО	Подпись ФИО