Приложение N 2. Акт приема-передачи устройства мобильной связи

Приложение N 2
к приказу
от 14.05.2020 N 826-п

             Акт приема-передачи устройства мобильной связи

     Место составления акта: ____________________________________________

     Дата составления акта: "______" ______________________ 2020

     Наименование   медицинской    организации,  именуемой  в  дальнейшем

"Медицинская организация", в лице _______________________________________

_________________________________________________________________________

                              Должность, ФИО

     Действующего (-ей) на основании доверенности от "____" _____________

2020 г. N ______

_______________________________________________________, с одной стороны,

_________________________________________________________________________

  ФИО, год рождения пациента и/или ФИО лица, осуществляющего уход за

                                 пациентом

Именуемый (-ые) далее

_________________________________________________________________________

                Указать нужное "Пациент" и/или "Получатель"

     В соответствии с условием Договора безвозмездного пользования

устройства мобильной связи от "_____" _______________ 2020 г. N подписали

настоящий Акт о передаче устройства мобильной связи

_________________________________________________________________________

                  Указать нужное "Пациент" и/или "Получатель"

Устройства мобильной связи.

N п/п	Наименование	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
2.

Вместе  с устройством мобильной связи переданы следующие документы по его

эксплуатации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Устройство  мобильной  связи  комплектно  и  находится  в  исправном

состоянии. Замечания к состоянию отсутствуют.

     Настоящий Акт составлен в ___ экземплярах: по одному для Медицинской

организации, ____________________________________________________________

                   (указать нужное: Пациента и/или Получателя).

                             Подписи сторон

От Медицинской организации	Получатель	Пациент
Подпись ФИО	Подпись ФИО	Подпись ФИО