Приложение. Согласование на ввоз в Российскую Федерацию, ввод в гражданский оборот лекарственного препарата

Приложение
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 03.07.2020 N 5646

ФОРМА

                             СОГЛАСОВАНИЕ

       на ввоз в Российскую Федерацию, ввод в гражданский оборот

                        лекарственного препарата

                               N _______

           Срок действия с _______________ по _______________

Выдано

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица,

               юридический адрес (местонахождение), ИНН)

на основании решения межведомственной  комиссии по выдаче согласований на

обращение лекарственного препарата от __________________ N ______________

                                            (дата)             (номер)

на лекарственный препарат

_________________________________________________________________________

                        (торговое наименование)

_________________________________________________________________________

              (международное непатентованное наименование,

                  или группировочное, или химическое)

_________________________________________________________________________

   (глобальный идентификационный номер торговой единицы (при наличии)

производства ____________________________________________________________

                (наименование и адрес мест осуществления производства

              (с указанием стадий технологического процесса производства)

Регистрационное удостоверение N _________________ от ____________________

                                     (номер)                (дата)

Держатель      или        владелец     регистрационного     удостоверения

_________________________________________________________________________

                             (наименование)

Код ТНВЭД __________________

Руководитель (заместитель руководителя) Росздравнадзора

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Усиленная квалифицированная электронная подпись