Приложение 4. Заявление на выдачу дубликата удостоверения и согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту

В территориальное управление

социальной защиты населения по

от ____________________________

(фамилия)

______________________________

(имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

______________________________

тел.: _________________________

З А Я В Л Е Н И Е

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающий(ая) по адресу:

____________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность,

серия _______ N ______________ выдан ________________________________

(когда, кем)

на основании следующих документов:

1. ________________________________________________________________.

2. ________________________________________________________________.

3. ________________________________________________________________.

4. ________________________________________________________________.

5. ________________________________________________________________.

6. ________________________________________________________________.

7. ________________________________________________________________.

Объяснение обстоятельств утраты (порчи) удостоверения:

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений и документов.

Даю согласие на обработку и передачу сообщенных мною персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Данное согласие действует на период предоставления государственной услуги.

"______" __________________ 20______г. Регистрация заявления ______________

Подпись заявителя _______________________ Подпись специалиста _____________________