Приложение 1. Заявка на участие

Приложение 1

Заявка на участие

наименование соревнования		стартовый N
дата:	место проведения соревнования	датчик N

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
ЗАЯВИТЕЛЬ					СПОРТСМЕН
Наименование:					Фамилия:
Лицензия	N				Имя:
	ASN (выдавшая лицензию)
Субъект Федерации					число, месяц, год рождения		спорт. звание (разряд)
Город					Лицензия Спортсмена		N
							ASN
тел. (      ) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___					Водительское удостоверение
e-mail:					Субъект Федерации
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЯВИТЕЛЯ (в соответствии с доверенностью юр. лица)
фамилия, имя					Город
контактный телефон:					моб. телефон:
					e-mail:
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, хранение, обработку вышеуказанных и других персональных данных, необходимых для организации и проведения автомобильного соревнования, на которое подается данная заявка. Срок действия настоящего согласия с организаторами соревнования начинается с даты объявления приема заявок на участие в автоспортивных соревнованиях и заканчивается после официального награждения победителей текущего сезона.
Подпись заявителя:					Подпись Спортсмена:
"        "				201      г.	"        "				201      г.
АВТОМОБИЛЬ
N спортивного технического паспорта:
Марка:					Группа/класс:
Модель:
ПЕРСОНАЛ ЗАЯВИТЕЛЯ
Нижеподписавшийся признает и обязуется выполнять требования СК РАФ и регламентирующей документации РАФ, а также принимает на себя все риски и ответственность за возможные последствия своего участия в соревновании и признает за организатором права на использование фото-, видеоматериалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта. Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует требованиям Приложения "J" МСК ФИА (КиТТ)
Подпись представителя:					Подпись Спортсмена:

Секретарь ________________/________________ "___" _____________ 201___ г.

            (фамилия)        (должность)

Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):

дисциплина	стартовый N	СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
		Дата	Должность	Фамилия И.О.	Подпись
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА			Главный секретарь
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ			Технический комиссар
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР			Главный врач
КСК			Председатель КСК

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российский Федерации в области физической культуры и спорта

                             __________________   ____________________

                               (подпись)            (фамилия)     М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации

                             __________________   ____________________

                                (подпись)            (фамилия)    М.П.

     Врач: допущено _______ чел.  ______________  ____________________

                                    (подпись)        (фамилия)    М.П.