Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты для возмещения части процентной ставки по ипотечному жилищному кредиту (займу)

Приложение N 1
к Порядку предоставления
социальной выплаты для возмещения части
процентной ставки по ипотечному
жилищному кредиту (займу)

                                 В министерство здравоохранения

                                 Калужской области

                                 от _____________________________________

                                       (ФИО медицинского работника)

                                 _______________________________________,

                                 адрес для письменного сообщения:

                                 ________________________________________

                                 (населенный пункт, улица, дом, квартира)

                                 _______________________________________,

                                 телефон: ___________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне социальную  выплату  для   возмещения   части

процентной ставки по ипотечному жилищному кредиту (займу),  привлеченному

мною в ___________________________________

(указывается год заключения   договора   на   предоставление   ипотечного

жилищного кредита (займа).

     С Порядком предоставления социальной выплаты для  возмещения   части

процентной ставки по ипотечным жилищным кредитам (займу), ознакомлен.

     Социальную выплату прошу перечислять на банковский счет N___________

_________________________________________________________________________

                         (реквизиты банковского счета)

открытый в ______________________________________________________________

                (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Подтверждаю, что сведения,   содержащиеся в   настоящем   заявлении,

являются верными на нижеуказанную дату.

     Обязуюсь в случае смены  фамилии,   изменения   места   работы   или

расторжения медицинским работником трудового договора  с  государственным

учреждением здравоохранения, наступления периода по уходу за ребенком  до

трех лет, изменении условий  договора   или   прекращения   договора   на

предоставление ипотечного жилищного кредита (займа), в течение  месяца  с

даты наступления соответствующего события представляет   в   министерство

копии подтверждающих документов.

     В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О     персональных    данных"   даю  согласие   министерству

здравоохранения Калужской области (далее - министерство) на   обработку и

использование моих персональных   данных,    содержащихся   в   настоящем

заявлении, а также иных представленных данных.

     В целях реализации моих прав на получение социальной   выплаты   для

возмещения части процентной ставки  по   ипотечному   жилищному   кредиту

(займу) министерство вправе осуществлять сбор,  передачу, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление,  изменение),  использование

моих персональных данных в течение срока, необходимого для получения меры

социальной.

     Проинформирован(а), что  отзыв   настоящего   согласия   в  случаях,

предусмотренных     Федеральным законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных", осуществляется на основании заявления.

     Приложение:

(указываются документы, предусмотренные пунктом 4 Порядка,  с   указанием

количества листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись медицинского работника_____________________ "___" ________ 20_ г.