Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежеквартальной социальной выплаты для возмещения части погашенной основной суммы долга по ипотечному жилищному кредиту (займу)

Приложение N 1
к Порядку предоставления
ежеквартальной социальной выплаты для
возмещения части погашенной основной
суммы долга по ипотечному
жилищному кредиту (займу)

                                 В министерство здравоохранения

                                 Калужской области

                                 от _____________________________________

                                        (ФИО медицинского работника)

                                 _______________________________________,

                                 адрес для письменного сообщения:

                                 ________________________________________

                                 (населенный пункт, улица, дом, квартира)

                                 _______________________________________,

                                 телефон: _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне    ежеквартальную   социальную  выплату   для

возмещения части погашенной основной суммы долга по ипотечному  жилищному

кредиту (займу), привлеченному мною в __________________________________.

(указывается год заключения   договора   на   предоставление   ипотечного

жилищного кредита (займа)

     С Порядком предоставления ежеквартальной социальной   выплатой   для

возмещения части погашенной основной суммы долга по ипотечному  жилищному

кредиту (займу), ознакомлен.

     Социальную выплату прошу перечислять на банковский счет N___________

_________________________________________________________________________

                     (реквизиты банковского счета)

открытый в ______________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Подтверждаю, что жилое помещение не было приобретено мною у  близких

родственников (супруга(и), и(или) родителей его супруга(и), детей  (в том

числе усыновленных), дедушки (бабушки), внуков, родителей (в  том   числе

усыновителей), полнородных и неполнородных братьев и сестер).

     Подтверждаю, что мною и(или) членами моей   семьи   не   совершались

действия, в результате которых я и(или) члены моей семьи могут  считаться

не обеспеченными жилыми помещениями на территории Калужской области.

     Обязуюсь в случае смены  фамилии,   изменения   места   работы   или

расторжения медицинским работником трудового договора  с  государственным

учреждением здравоохранения, наступления периода по уходу за ребенком  до

трех лет, изменении условий договора    или   прекращения   договора   на

предоставление ипотечного жилищного кредита (займа), в течение  месяца  с

даты наступления соответствующего события представлять   в   министерство

здравоохранения Калужской области копии подтверждающих документов.

     Подтверждаю, что сведения, содержащиеся    в   настоящем  заявлении,

являются верными на нижеуказанную дату.

     В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ      "О   персональных   данных"   даю   согласие   министерству

здравоохранения Калужской области (далее - министерство) на  обработку  и

использование моих персональных    данных,   содержащихся   в   настоящем

заявлении, а также иных представленных данных.

     В целях реализации моих прав на получение ежеквартальной  социальной

выплаты для возмещения части   погашенной   основной   суммы   долга   по

ипотечному жилищному кредиту (займу) министерство   вправе   осуществлять

сбор,   передачу,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение

срока, необходимого для получения меры социальной.

     Проинформирован(а), чт отзыв    настоящего   согласия   в   случаях,

предусмотренных     Федеральным   законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ   "О

персональных данных", осуществляется на основании заявления.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

(указываются документы, предусмотренные пунктом 4 Порядка,  с   указанием

количества листов)

Подпись медицинского работника__________________ "___" ___________ 20_ г.