Приложение N 2. Заявление об оформлении приемочной комиссией акта о завершенном переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению Управлением

градостроительства и архитектуры мэрии

муниципального образования города Черкесска

муниципальной услуги "Согласование

переустройства и (или) перепланировки помещения

в многоквартирном жилом доме.

Оформление акта о завершении

переустройства и (или) перепланировки

нежилого помещения"

Начальнику Управления градостроительства и архитектуры мэрии муниципального образования города Черкесска _______________________________ Ф.И.О. от ____________________________ Адрес регистрации: _______________________________ _______________________________ Телефон: _______________________________

Заявление
об оформлении приемочной комиссией акта о завершенном переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

1. Прошу оформить акт о завершенном переустройстве (перепланировке) жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме по адресу:

2. Переустройство и (или) перепланировка выполнены:

На основании решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме от ______________ N ____________;

3. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" _____ г. N ___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

К заявлению прикладывается согласие на обработку персональных данных.

"______" ___________ 201__ г.

__________________________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)