Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно-разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению мэрией муниципального

образования города Черкесска муниципальной

услуги "Предоставление разрешения на

условно-разрешенный вид использования

земельного участка или объекта

капитального строительства"

Руководителю мэрии (Мэру) муниципального образования города Черкесска _______________________________ Ф.И.О. от ____________________________ Адрес регистрации: _______________________________ _______________________________ Телефон: _______________________________

Заявление
о предоставлении разрешения на условно-разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Адрес земельного участка: ________________________________

     (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации)

Вид разрешенного использования земельного участка:

________________________________________________________

Наименование существующего объекта капитального строительства

________________________________________________________

Запрашиваемый условно-разрешенный вид использования земельного участка:

________________________________________________________

Запрашиваемый условно-разрешенный вид использования объекта капитального строительства:

________________________________________________________

________________________________________________________

Указание причин:

________________________________________________________

________________________________________________________

Прилагается:

"__" ________ 20__ г. (дата)

___________________ (подпись заявителя)

___________________ (расшифровка подписи заявителя)