Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
"Приложение N 5
к Правилам финансового обеспечения
мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера, осуществления компенсационных
выплат физическим и юридическим лицам,
которым был причинен ущерб в результате
террористического акта, и возмещения
вреда, причиненного при пресечении
террористического акта правомерными
действиями (в редакции постановления
Правительства Республики
Марий Эл от 10 июля 2020 г. N 276)
УТВЕРЖДАЮ
Глава администрации муниципального
образования в Республике Марий Эл
__________________________________
(наименование муниципального
образования)
___________ ______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
"____" _________________ 20___ г.
М.П.
СПИСОК
граждан, находившихся в пункте временного размещения и питания для эвакуируемых граждан, расположенном
_______________________________________________
(адрес расположения пункта)
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии] гражданина |
Дата рождения |
Серия и номер документа, удостоверяющего личность |
Адрес места жительства (регистрации) |
Дата начала и окончания размещения и питания |
Количество суток размещения и питания |
Общая сумма расходов на размещение и питание (тыс. рублей) |
Примечание |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
Заместитель главы администрации муниципального
образования в Республике Марий Эл _________ __________________
(подпись) (фамилия, имя,
отчество (при наличии)
М.П.
Руководитель пункта временного размещения и
питания для эвакуируемых граждан _________ __________________
(подпись) (фамилия, имя,
отчество (при наличии)
М.П.
Приложение N 6
к Правилам финансового обеспечения
мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера, осуществления компенсационных
выплат физическим и юридическим лицам,
которым был причинен ущерб в результате
террористического акта, и возмещения
вреда, причиненного при пресечении
террористического акта правомерными
действиями (в редакции постановления
Правительства Республики Марий Эл
от 10 июля 2020 г. N 276)
УТВЕРЖДАЮ
Председатель Правительственной
комиссии Республики Марий Эл
по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и обеспечению
пожарной безопасности
___________ ______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
"____" _______________ 20___ г.
М.П.
Сводные данные*
о количестве граждан, находившихся в пунктах временного размещения и питания для эвакуируемых граждан, и необходимых бюджетных ассигнованиях из резервного фонда Правительства Республики Марий Эл
|
Наименование и местонахождение пункта временного размещения и питания |
Количество размещавшихся и питавшихся граждан |
Необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей) |
|
1 |
2 |
3 |
|
Всего |
|
|
Руководитель органа
исполнительной власти
Республики Марий Эл _________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П.
------------------------------
* Заполняется при возникновении чрезвычайных ситуаций на территориях двух и более муниципальных образований в Республике Марий Эл.
Приложение N 7
к Правилам финансового обеспечения
мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера, осуществления компенсационных
выплат физическим и юридическим лицам,
которым был причинен ущерб в результате
террористического акта, и возмещения
вреда, причиненного при пресечении
террористического акта правомерными
действиями (в редакции постановления
Правительства Республики Марий Эл
от 10 июля 2020 г. N 276)
Главе администрации муниципального
образования в Республике Марий Эл
от гражданина ___________________,
(фамилия, имя,
отчество (при наличии)
проживающего (зарегистрированного)
по адресу: _______________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ*
Прошу включить меня, _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения,
________________________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность)
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости, так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей семьи, оказалось в зоне чрезвычайной ситуации и пострадало, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество первой необходимости.
Состав семьи:
1. Супруг (супруга) - ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата
рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
2. Сын - ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата
рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
3. Дочь - ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата
рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
4. Отец - ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата
рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
5. Мать - ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата
рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
6. Другие члены семьи: - _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата
рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
"____" ____________ г. __________ _____________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о включении меня и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости.
Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
"____" ____________ г. __________ _____________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
------------------------------
* Вместе с настоящим заявлением гражданин вправе представить самостоятельно копии документов, подтверждающих регистрацию по месту жительства, на всех членов семьи.
Приложение N 8
к Правилам финансового обеспечения
мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера, осуществления компенсационных
выплат физическим и юридическим лицам,
которым был причинен ущерб в результате
террористического акта, и возмещения
вреда, причиненного при пресечении
террористического акта правомерными
действиями (в редакции постановления
Правительства Республики Марий Эл
от 10 июля 2020 г. N 276)
СПИСОК
граждан, нуждающихся в оказании единовременной материальной помощи в результате
_______________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина |
Дата рождения |
Номер семьи |
Адрес регистрации по месту жительства |
Документ, удостоверяющий личность |
Необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей) |
||
|
вид документа |
серия и номер |
кем выдан и когда |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель ____________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти Республики
Марий Эл, органа местного самоуправления в Республике
Марий Эл)
_________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П.
Примечание.
Каждый лист должен быть пронумерован и подписан составителем с указанием должности и скреплен печатью.".
"Приложение N 10
к Правилам финансового обеспечения
мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера, осуществления компенсационных
выплат физическим и юридическим лицам,
которым был причинен ущерб в результате
террористического акта, и возмещения
вреда, причиненного при пресечении
террористического акта правомерными
действиями (в редакции постановления
Правительства Республики Марий Эл
от 10 июля 2020 г. N 276)
СПИСОК
граждан, нуждающихся в оказании финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате
_____________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина |
Дата рождения |
Номер семьи |
Адрес регистрации по месту жительства |
Документ, удостоверяющий личность |
Необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей) |
||
|
вид документа |
серия и номер |
кем выдан и когда |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель ____________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти Республики
Марий Эл, органа местного самоуправления в Республике
Марий Эл)
_________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П.
Примечание.
Каждый лист должен быть пронумерован и подписан составителем с указанием должности и скреплен печатью.".
Приложение N 11
к Правилам финансового обеспечения
мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера, осуществления компенсационных
выплат физическим и юридическим лицам,
которым был причинен ущерб в результате
террористического акта, и возмещения
вреда, причиненного при пресечении
террористического акта правомерными
действиями (в редакции постановления
Правительства Республики Марий Эл
от 10 июля 2020 г. N 276)
Главе администрации муниципального
образования в Республике Марий Эл
от гражданина ___________________,
(фамилия, имя,
отчество (при наличии)
проживающего (зарегистрированного)
по адресу: _______________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ*
Прошу выплатить мне, _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения,
________________________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие членам семьи
(семье) погибшего (умершего) ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
погибшего
_________________________________________________________________________
(умершего), дата рождения, дата смерти,
_________________________________________________________________________
адрес места жительства (регистрации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории
_________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
в Республике Марий Эл, а также выплатить единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации.
Состав семьи:
1. Супруг (супруга) - ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата
рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
2. Сын - ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность)
3. Дочь - ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность)
4. Отец - ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность)
5. Мать - ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность)
6. Другие члены семьи: - _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата
рождения, данные документа, удостоверяющего
личность)
"____" ____________ г. __________ _____________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о включении меня и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости.
Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
"____" ____________ г. __________ _____________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
------------------------------
* Вместе с настоящим заявлением гражданин вправе представить самостоятельно копии документов, подтверждающих регистрацию по месту жительства, на всех членов семьи.
Приложение N 12
к Правилам финансового обеспечения
мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера, осуществления компенсационных
выплат физическим и юридическим лицам,
которым был причинен ущерб в результате
террористического акта, и возмещения
вреда, причиненного при пресечении
террористического акта правомерными
действиями (в редакции постановления
Правительства Республики Марий Эл
от 10 июля 2020 г. N 276)
Главе администрации муниципального
образования в Республике Марий Эл
от гражданина ___________________,
(фамилия, имя,
отчество (при наличии)
проживающего (зарегистрированного)
по адресу: _______________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения,
________________________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность)
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или
средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации
на территории ___________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
в Республике Марий Эл.
"____" ____________ г. __________ _____________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Приложение N 13
к Правилам финансового обеспечения
мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера, осуществления компенсационных
выплат физическим и юридическим лицам,
которым был причинен ущерб в результате
террористического акта, и возмещения
вреда, причиненного при пресечении
террористического акта правомерными
действиями (в редакции постановления
Правительства Республики Марий Эл
от 10 июля 2020 г. N 276)
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате
___________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина |
Дата рождения |
Адрес регистрации по месту жительства |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства |
Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие |
Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) |
Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей) |
Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения) |
||
|
вид документа |
серия и номер |
кем и когда выдан |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
И |
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель ____________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти Республики Марий
Эл, органа местного самоуправления в Республике Марий Эл)
_________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П.
Примечание.
Каждый лист должен быть пронумерован и подписан составителем с указанием должности и скреплен печатью.
Приложение N 14
к Правилам финансового обеспечения
мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера, осуществления компенсационных
выплат физическим и юридическим лицам,
которым был причинен ущерб в результате
террористического акта, и возмещения
вреда, причиненного при пресечении
террористического акта правомерными
действиями (в редакции постановления
Правительства Республики Марий Эл
от 10 июля 2020 г. N 276)
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате
_____________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина |
Дата рождения |
Адрес регистрации по месту жительства |
Документ, удостоверяющий личность |
Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения |
Сумма пособия (тыс. рублей) |
||
|
вид документа |
серия и номер |
кем и когда выдан |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель ____________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти Республики Марий
Эл, органа местного самоуправления в Республике Марий Эл)
_________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П.
Примечание.
Каждый лист должен быть пронумерован и подписан составителем с указанием должности и скреплен печатью.
Приложение N 14.1
к Правилам финансового обеспечения
мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера, осуществления компенсационных
выплат физическим и юридическим лицам,
которым был причинен ущерб в результате
террористического акта, и возмещения
вреда, причиненного при пресечении
террористического акта правомерными
действиями (в редакции постановления
Правительства Республики Марий Эл
от 10 июля 2020 г. N 276)
СВОДНЫЕ ДАННЫЕ
о количестве граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи и (или) в связи с получением вреда здоровью в результате
__________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
и необходимых бюджетных ассигнованиях
|
Наименование муниципального образования |
Единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) члена семьи |
Единовременное пособие в связи с получением вреда здоровью |
|||||
|
Количество граждан |
необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей) |
легкий вред здоровью |
тяжкий и средней тяжести вред здоровью |
||||
|
сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) |
сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей) |
количество граждан |
необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей) |
количество граждан |
необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей) |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Руководитель органа
здравоохранения Республики Марий Эл __________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
"___" ___________________ 20_____ г.
М.П.".
"Приложение N 34
к Правилам финансового обеспечения
мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера, осуществления компенсационных
выплат физическим и юридическим лицам,
которым был причинен ущерб в результате
террористического акта, и возмещения
вреда, причиненного при пресечении
террористического акта правомерными
действиями (в редакции постановления
Правительства Республики Марий Эл
от 10 июля 2020 г. N 276)
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Глава администрации муниципального
образования в Республике Марий Эл
__________________________________
(наименование муниципального
образования)
___________ ______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
"____" _________________ 20___ г.
УТВЕРЖДАЮ
М.П.
Заключение
об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и членов его семьи в результате чрезвычайной ситуации
_________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Адрес места жительства: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, пострадавшего (при наличии): ____________________
_________________________________________________________________________
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Даты начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________
_________________________________________________________________________
Характер нарушения условий жизнедеятельности:
|
Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности* |
Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности |
Примечание |
|
Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания): |
|
|
|
степень повреждения здания (жилого помещения) |
|
|
|
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения) |
|
|
|
состояние водоснабжения здания (жилого помещения) |
|
|
|
состояние электроснабжения здания (жилого помещения) |
|
|
|
возможность использования лифта |
|
|
|
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены: |
|
|
|
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего |
|
|
|
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта |
|
|
|
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего: |
|
|
------------------------------
* В соответствии с приказом МЧС России от 30 декабря 2011 г. N 795 "Об утверждении Порядка установления факта нарушения условий жизнедеятельности при аварии на опасном объекте, включая критерии, по которым устанавливается указанный факт".
Вывод комиссии: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
и членов его семьи ______________________________________________________
(подтверждается или нет)
Председатель комиссии:
_________________________ ____________________ __________________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Члены комиссии:
_________________________ ____________________ __________________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
_________________________ ____________________ __________________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
_________________________ ____________________ __________________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:
пострадавший ________________ _______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)".
|
<< Назад |
||
|
Содержание Постановление Правительства Республики Марий Эл от 10 июля 2020 г. N 276 "О внесении изменений в постановление Правительства... |