Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым в Приказ
Министерства труда, занятости и
социальной защиты Республики Коми
от 06 марта 2020 г. N 324
"Об утверждении Административного
регламента предоставления государственной
услуги по назначению и выплате семьям,
имеющим трех и более детей в возрасте
до 23 лет, пособия на оплату проезда
в пассажирском транспорте ребенка,
обучающегося в профессиональной
образовательной организации или
образовательной организации
высшего образования"

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате семьям,
имеющим трех и более детей в возрасте
до 23 лет, пособия на оплату проезда
в пассажирском транспорте ребенка,
обучающегося в профессиональной
образовательной организации
или образовательной организации
высшего образования

(Рекомендуемая форма)

                     Государственное бюджетное учреждение Республики Коми

Заявление N:         "Центр по предоставлению государственных услуг в

                     сфере социальной защиты населения _________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу:

назначение и выплата семьям, имеющим трех и более детей в возрасте до 23 лет, пособия на оплату проезда в пассажирском транспорте ребенка, обучающегося в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования.

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(1)
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(2)
Документ, подтверждающий полномочия представителя*(3)
Контактные данные
Телефон*(4)
Электронная почта*(5)
Способ уведомления о принятом решении*(6)
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи*(7)
Банк*(8)

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на" назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_________________                         _______________________________

      Дата                                          Подпись/ФИО

_________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы на предоставление государственной услуги: назначение и выплата семьям, имеющим трех и более детей в возрасте до 23 лет, пособия на оплату проезда в пассажирском транспорте ребенка, обучающегося в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования принял специалист:

_________________    ____________________________________________________

    (подпись)                         (расшифровка подписи)

Получатель пособия обязан уведомить центр в течение 30 календарных дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия, письменно известить центр о наступлении таких обстоятельств.

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(3) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(5) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(6) Заполняется один из вариантов

*(7) Указывается наименование почтового отделения

*(8) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета

".