Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование воздушного пространства над территорией города Кирсанова Тамбовской области

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на выполнение авиационных
работ, парашютных прыжков, демонстрационных
полетов воздушных судов, полетов беспилотных
летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов
над территорией города Кирсанова Тамбовской области,
а также посадка (взлет) на расположенные в границах
населенных пунктов площадки, сведения о
которых не опубликованы в документах
аэронавигационной информации"

                                  В администрацию города Кирсанова

                                  от ____________________________________

                                 (Ф.И.О., должность заявителя с указанием

                                  _______________________________________

                                     полного официального наименования

                                  _______________________________________

                                           юридического лица*)

                                  _______________________________________

                                    (документ, удостоверяющий личность

                                  _______________________________________

                                   заявителя: серия, номер, дата выдачи,

                                  _______________________________________

                                                кем выдан)

                                  _______________________________________

                                  (адрес места жительства/местонахождение

                                  _______________________________________

                                           юридического лица)

                                  телефон: ______________________________

                                  факс: _________________________________

                                  e-mail: _______________________________

                             Заявление

    о выдаче разрешения на использование воздушного пространства над

           территорией города Кирсанова Тамбовской области

    Прошу выдать разрешение на использование  воздушного пространства над

территорией города Кирсанова Тамбовской области для

_________________________________________________________________________

        (вид деятельности, на который запрашивается разрешение)

на воздушном судне: ____________________________________________________,

тип: ___________________________________________________________________,

 государственный регистрационный (опознавательный/учетно-опознавательный)

знак: __________________________________________________________________,

заводской номер (при наличии): _________________________________________.

Время  использования  воздушного  пространства  над   территорией  города

Кирсанова Тамбовской области ____________________________________________

                                            (длительность)

с ________________________________ по __________________________________.

  (дата и время начала мероприятия)  (дата и время окончания мероприятия)

Место  использования  воздушного  пространства   над  территорией  города

Кирсанова Тамбовской области ____________________________________________

Сведения об экипаже и иных лицах, которые будут  находиться  на борту при

проведении полетов данного вида:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цели, для которых осуществляется эта деятельность:

_________________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

Прошу информировать меня о порядке и ходе предоставления муниципальной

услуги (нужное подчеркнуть):

по электронной почте, по телефону.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

вручить  лично  в  форме  документа  на  бумажном носителе, дополнительно

направить по электронной почте в форме электронного документа.

Подтверждаю, что авиационные работы будут  осуществляться в  соответствии

с Федеральными авиационными правилами

__________________       ________________    ____________________________

      (дата)                 (подпись)             (расшифровка)

* При подаче заявления юридическим лицом.