Приложение N 5. Разрешение на использование воздушного пространства над территорией города Кирсанова Тамбовской области

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на выполнение авиационных
работ, парашютных прыжков, демонстрационных
полетов воздушных судов, полетов беспилотных
летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов
над территорией города Кирсанова Тамбовской области,
а также посадка (взлет) на расположенные в границах
населенных пунктов площадки, сведения о
которых не опубликованы в документах
аэронавигационной информации"

                           Разрешение

     на использование воздушного пространства над территорией

                города Кирсанова Тамбовской области

                                                         Форма разрешения

"__" _____________ 20___ г. N __________

    В  соответствии  с  пунктом  49  Федеральных   правил   использования

воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных Постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от 11.03.2010 N 138 "Об утверждении

11.03.2010  N 138   "Об  утверждении   Федеральных  правил  использования

воздушного   пространства  Российской  Федерации",  администрация  города

Кирсанова разрешает

________________________________________________________________________,

(наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество физического лица)

________________________________________________________________________,

            (адрес местонахождения/места жительства)

_________________________________________________________________________

     (серия и номер свидетельства о регистрации юридического лица/

_________________________________________________________________________

         серия и номер документа, удостоверяющего личность)

использование  воздушного  пространства  над территорией города Кирсанова

Тамбовской области для

_________________________________________________________________________

        (вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне: ____________________________________________________,

тип: ___________________________________________________________________,

государственный регистрационный (опознавательный/учетно-опознавательный)

знак: ___________________________________________________________________

заводской номер (при наличии): _________________________________________.

Сроки  использования   воздушного  пространства  над  территорией  города

Кирсанова Тамбовской области: __________________________________________.

Особые отметки: _________________________________________________________

Срок действия разрешения: _______________________________________________

Глава города                                         ____________________