Приложение 1

Приложение 1

к приказу министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 13 июля 2020 г. N 01-05/625

"УТВЕРЖДЕНА

приказом

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 23 марта 2018 г. N 01-05/226

Форма

Министру здравоохранения Ставропольского края _________________________ от _______________________ (фамилия, имя, отчество заявителя)

заявление
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Прошу Вас предоставить мне ______________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающей (ему) по адресу: ______________________________

    (почтовый индекс, полный адрес в соответствии со сведениями о

_______________________________________________________

                 регистрации, указанными в паспорте)

паспорт: серия _______ номер _______ кем и когда выдан документ

______________________________________________________,

единовременную компенсационную выплату в размере ________ рублей, ИНН заявителя ______________________.

Сообщаю следующие сведения:

1) банковские реквизиты для перечисления единовременной компенсационной выплаты:

- наименование российской кредитной организации: ____________

_______________________________________________________

- р/сч. российской кредитной организации: ____________________

- л/сч., открытый в российской кредитной организации, для перечисления единовременной компенсационной выплаты: ___________

- корр/сч. _______________________________________________

ИНН российской кредитной организации: ______________________

КПП российской кредитной организации: ______________________

БИК российской кредитной организации: ______________________

2) контактный телефон: ____________________________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

С условиями, необходимыми для предоставления единовременной компенсационной выплаты, указанными в постановлении Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 г. N 1640 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения" и постановлении Правительства Ставропольского края от 21 февраля 2018 г. N 57-п "О некоторых мерах по предоставлению единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медицинских работников (врачам, фельдшерам)", ознакомлен и сообщаю, что не имею/имею (нужное подчеркнуть) неисполненных(е) обязательств(а) по договору о целевом обучении.

К заявлению приложены следующие документы (с указанием их реквизитов):

1. _____________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

2. _____________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

3. _____________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

4. _____________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

5. _____________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

6. _____________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

7. _____________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

8. _____________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

9. _____________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

10. ____________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

11. ____________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

12. ____________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

__________________ _______________________ _____________

     (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)      (дата)

____________________________ _____________ _____________

      (наименование должности лица,    (подпись)       (дата)

          принявшего заявление)

".