Приложение N 1. Сертификат на оплату части стоимости путевки в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Приложение N 1
к Порядку получения сертификата
на оплату части стоимости путевки
в организации, предоставляющие путевки
для детей работающих граждан

Герб                                  Правительство Санкт-Петербурга

Санкт-Петербурга                      Комитет по образованию

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение

"Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

                                      Серия ________________N 000001

                              Сертификат 

             на оплату части стоимости путевки в организации 

                отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Настоящим сертификатом удостоверяется, что

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Место регистрации
Имеет право на оплату части стоимости путевки в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления (*):
Смена	Количество дней	Сумма оплаты части стоимости путевки (руб.)
Дата выдачи сертификата

_________________________________ / ____________________________М.П.

          (подпись лица,               (расшифровка подписи)

        выдавшего сертификат)

______________________

(*) Сертификат действителен для предъявления в организации,

включенные в Перечень организаций, предоставляющих путевки для

категории "дети работающих граждан" по _____________________________

____________________________________________________________________

                            Обратный талон 

               к сертификату (заполняется организацией)

                                                      Серия N 000001

Дата заполнения "___" ____________________ 20____г.

Наименование юридического лица и наименование организации
(оказывающего услуги по отдыху)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Срок пребывания ребенка	с "___" ___________ о "___" _________ 20__ г.
Фактическое количество дней пребывания ребенка

_______________________________ _________ /________________________/

    (наименование должности     (подпись)   (расшифровка подписи)

        руководителя)

                            М.П.