Приложение N 1. Форма заявления родителя (законного представителя) о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по отдыху в организациях отдыха детей и их оздоровления и санаторно-курортных организациях по 30.09.2021

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 марта 2021 г. - Распоряжение Комитета по образованию Санкт-Петербурга от 15 марта 2021 г. N 678-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по образованию
от 25 июня 2020 г. N 1273-р
(с изменениями от 5 октября, 26 декабря 2020 г.
15 марта 2021 г.)

                            Заявление

 родителя (законного представителя) о предоставлении дополнительной

  меры социальной поддержки по финансированию расходов, связанных

 с предоставлением услуг по отдыху в организациях отдыха детей и их

   оздоровления и санаторно-курортных организациях по 30.09.2021

                                        В Комиссию по организации

                                        отдыха детей и молодежи и их

                                        оздоровления администрации

                                        _____________________ района

                                        Санкт-Петербурга

                                        от

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                              (Ф.И.О. родителя

                                           (законного представителя)

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                              (Ф.И.О. ребенка)

                                        ____________________________

                                               (домашний адрес)

                                        ____________________________

                                                   (телефон)

                             Заявление

    о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки по

   финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по

      отдыху в организациях отдыха детей и их оздоровления и

          санаторно-курортных организациях по 30.09.2021

Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки по

финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по

отдыху для несовершеннолетнего

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, категория

                               ребенка)

в стационарную организацию отдыха детей и их

оздоровления/санаторно-курортную организацию/лагерь дневного

пребывания (подчеркнуть нужное) на желаемый период:

__________ смену; на территории _________________;

__________ смену; на территории _________________;

__________ смену; на территории _________________;

__________ смену; на территории _________________;

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

на обработку моих персональных данных

и персональных данных ___________________________________________

                            (Ф.И.О. несовершеннолетнего)

и несу ответственность за своевременность и достоверность

представленных документов, являющихся основанием для

предоставления дополнительной меры социальной поддержки

по финансированию расходов, связанных с предоставлением

услуг по отдыху.

С порядком предоставления путевки ознакомлен ___________________

                                                   подпись

"___"_____________ 20 ___г.  _______________________________

                              подпись расшифровка подписи