Приложение N 4. Заявление на оплату части стоимости путевки

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 15 марта 2021 г. - Распоряжение Комитета по образованию Санкт-Петербурга от 15 марта 2021 г. N 678-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к договору
от "___" _______ 20___
(с изменениями от 15 марта 2021 г.)

на фирменном бланке организации

Наименование юридического                   Директору

лица (организации,                          СПб ГБУ "Центр оздоровления

предприятия, учреждения)                    и отдыха "Молодежный"

ИНН, КПП                                    _____________________________

юридический адрес                                        (ФИО)

телефон

_______________ N _______

   (дата исх.)

                           Заявление N _________

                     на оплату части стоимости путевки

_________________________________ просит оплатить часть стоимости путевок

(полное наименование организации)

в ______________________________________________________________________,

   (наименование организации, на базе которой предоставлялись услуги по

                                 отдыху)

расположенном по адресу: _________________________ в ___________ смену, в

период  с  "__"  _____________  20__   по   "__"       __________ 20__ на

календарный(х) день (дней)

на сумму ________________.

Общее  количество  путевок,  часть  стоимости   которых  подлежит  оплате

составляет __________ штук.

Количество дней пребывания детей в ДОЛ составляет:

________________ календарных дней ___________ детей;

________________ календарных дней ___________ детей.

К  заявлению  прилагаются  следующие  отчетные  документы в  соответствии

с Договором ____________ N _________ от _____________ о взаимодействии  с

Санкт-Петербургским   государственным   бюджетным   учреждением    "Центр

оздоровления и отдыха "Молодежный":

- список детей, отдохнувших в ДОЛ, в количестве _____________;

- отрывные талоны к сертификатам на оплату части стоимости путевки  в ДОЛ

в количестве __________;

- обратные талоны к путевкам ДОЛ в количестве _________;

- счет на оплату в количестве ________.

_________________________________ ____________ _______________________

     должность руководителя          подпись     расшифровка подписи

М.П.

Заявление принято вх. N _____________ от ________________

_________________________________ ___________________________

 подпись лица, принявшего заявку     расшифровка подписи