Приложение N 2. Заявление о предоставлении услуг по отдыху с оплатой части стоимости путевки в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Приложение N 2
к Порядку получения сертификата
на оплату части стоимости путевки
в организации, предоставляющие путевки
для детей работающих граждан

                            Директору СПб ГБУ

                           "Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

                            ________________________________________

                                              (ФИО)

                            от _____________________________________

                                    (ФИО родителя (законного

                                           представителя)

                             ______________________________________,

                                    являющегося родителем

                                   (законным представителем)

                             ______________________________________,

                                  (Ф.И.О. несовершеннолетнего)

                             _______________________________________

                                        (домашний адрес)

                             _______________________________________

                                            (телефон)

                              Заявление 

            о предоставлении услуг по отдыху с оплатой части 

             стоимости путевки в организацию отдыха детей и 

                        молодежи и их оздоровления

Прошу предоставить сертификат на оплату части стоимости путевки в

организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления за счет

средств бюджета Санкт-Петербурга для несовершеннолетнего ___________

____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения ______________________________________________________

                             (число, месяц, год)

В период _____________ на смену __________ 20___года на дней _______

Место регистрации ребенка __________________________________________

Место работы родителя (законного представителя) ____________________

____________________________________________________________________

          (указывается полное наименование организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих

персональных данных и персональных данных __________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего) и несу ответственность за подлинность

и достоверность представленных документов, являющихся основанием

для предоставления оплаты части стоимости путевки в организацию

отдыха детей и молодежи и их оздоровления.

"____" ___________ 20____ г. ______________  _______________________

                                 подпись       расшифровка подписи

Приложение (нужное подчеркнуть):

- свидетельство о рождении ребенка;

- паспорт ребенка, достигшего 14 лет, или временное удостоверение

личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период

оформления паспорта;

- документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или

месту пребывания ребенка;

- справка с места работы заявителя;

- документы об установлении над ребенком опеки или попечительства

(в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством);

- документы (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении

брака и другие), подтверждающие изменение фамилии родителя

(законного представителя) (в случае изменения фамилии);

- страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

обязательного пенсионного страхования ребенка ____ ____ ____ ____;

- страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

обязательного пенсионного страхования заявителя ____ ____ ____ ____.

Сертификат __________________ N _________________ получил.

"____" __________ 20 ____ г.  ___________  _________________________

                                подпись       расшифровка подписи