Приложение N 2. Заявление о предоставлении услуг по отдыху с оплатой части стоимости путевок в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления, лицам, относящимся к категории "дети из спортивных и(или) творческих коллективов в случае их направления организованными группами в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления"

Приложение N 2
к Порядку получения сертификата
на оплату части стоимости путевки
в организации, предоставляющие путевки
для детей из спортивных и(или)
творческих коллективов, в случае
их направления организованными группами
в организации отдыха детей и
молодежи и их оздоровления

Наименование юридического лица

(организации, предприятия, учреждения)

ИНН, КПП

юридический адрес

телефон

______________ N ________

(дата заявки)

                                   Заявление

          о предоставлении услуг по отдыху с оплатой части стоимости 

             путевок в организации отдыха детей и молодежи и их 

           оздоровления, лицам, относящимся к категории "дети из 

            спортивных и(или) творческих коллективов в случае 

           их направления организованными группами в организации 

                  отдыха детей и молодежи и их оздоровления"

   Прошу предоставить услуги по отдыху с оплатой части стоимости

путевок в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления за

счет средств бюджета Санкт-Петербурга лицам, относящимся к

категории "дети из спортивных и (или) творческих коллективов в

случае их направления организованными группами в организации отдыха

детей и молодежи и их оздоровления" в период _______________________

на смену _________ 20___года на _____ дней.

____________________________________________________________________

                    (наименование коллектива)

образованного на базе ______________________________________________

____________________________________________________________________

                     (наименование учреждения)

согласно следующему списку:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения ребенка (число, месяц, год)	Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования ребенка	Место регистрации ребенка (город, ул./пр., дом, корпус, квартира)

Всего: _____________________

Представитель по доверенности родителей

(законных представителей) и доверенности

на представление интересов

от имени учреждения _______________________________________

                           (наименование учреждения)

___________________  ______________________________________

      (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.

"___" _____________ 20___г.