Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги "Постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Администрации _____________________________________ (наименование муниципального образования) по предоставлению муниципальной услуги "Постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях" Главе муниципального образования

(наименование муниципального образования)

от гражданина:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения

Зарегистрированного по месту жительства с

"

"

года,

по адресу:

указать почтовый адрес регистрации по месту жительства

тел. дом.

раб.

моб.

Заявление

Прошу принять меня и членов моей семьи на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях в количестве _____человек:

(указать родственные отношения, фамилию, имя, отчество, дату рождения):

Я и члены моей семьи проживаем

(комната/квартира/дом/часть дома,

по адресу

указать жилую и общую пл. кв. м., этажность)

принадлежащей(ем) гражданину

указать родственные отношения, фамилию, инициалы собственника

Другого жилого помещения я и члены моей семьи в собственности не имеем (имеем

указать адрес, общую площадь, фамилию и инициалы собственника)

Гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями в последние 5 лет я и члены моей семьи

Указать совершались ли сделки (при совершении: наименование сделки, адрес объекта, дата)

Я и(или) члены моей семьи имеем жилищные льготы

(указываются основания, предусмотренные п. 2 ст. 57, п. 2 ст. 58 Жилищного Кодекса РФ)

Я и (или) члены моей семьи относимся к категории

(указываются основания, предусмотренные ст. 49 Жилищного Кодекса РФ)

О себе сообщаю, что работаю (учусь)

(указать наименование предприятия (учреждения, отдела)

с

г. в должности

Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении. Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений, на запрос или необходимых для рассмотрения заявления документов. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае утраты оснований, дающих право на получение жилого помещения по договору социального найма, в том числе, выявления по результатам проведенной актуализации данных изменений имущественной и жилищной обеспеченности, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях в установленном законом порядке. Я и члены моей семьи уведомлены о том, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны, ежегодно проходить перерегистрацию, а при изменении указанных в заявлении сведений, в течение 30 календарных дней информировать о них в письменной форме ___________________________________________________. (наименование структурного подразделения

Дата подачи заявления "

"

20

г.

Фамилии, инициалы, подписи совершеннолетних членов семьи и данные документа, удостоверяющего личность: