Приложение. Форма направления на включение/исключение сведений в регистр лиц, страдающих инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, ангиопластикой коронарных артерий, аортокоронарным шунтированием, катетерной абляцией

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Карелия
от 3 марта 2020 г. N 269

ФОРМА
направления на включение/исключение сведений в регистр лиц, страдающих инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, ангиопластикой коронарных артерий, аортокоронарным шунтированием, катетерной абляцией

N п/п

Страховой номер индивидуального лицевого счёта в системе обязательного пенсионного страхования

Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования

Фамилия

Имя

Отчество

Пол

Дата рождения

Адрес места жительства

Дом

Корпус

Квартира

Категория льготы**

Дата включения сведений

Дата исключения сведений

Причина исключения***

Примечание: * Направление на включение сведений в регистр заполняется отдельно по каждой из поименованных нозологий.

Категория льготы**:

901 Инфаркт миокарда

902 Острое нарушение мозгового кровообращения

903 Ангиопластика коронарных артерий

904 Аортокоронарное шунтирование

905 Катетерная абляция

Причина исключения***:

выезд за пределы

смерть

установление права на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с федеральным законодательством