Приложение 10. Заявление об изменении выплатных реквизитов

Приложение 10

к административному регламенту

предоставления комитетом по труду и

социальной поддержке населения

администрации города Невинномысска

государственной услуги "Назначение и

осуществление ежемесячной денежной

выплаты ветеранам труда, лицам,

награжденным медалью "Герой труда

Ставрополья", и лицам, проработавшим в

тылу в период с 22 июня 1941 года

по 09 мая 1945 года не менее шести

месяцев, исключая период работы

на временно оккупированных территориях

СССР, либо награжденным орденами

или медалями СССР за самоотверженный

труд в период Великой Отечественной

войны, в соответствии с Законом

Ставропольского края

от 07 декабря 2004 г. N 103-кз

"О мерах социальной поддержки ветеранов"

В комитет по труду и социальной поддержке населения администрации города Невинномысска

Заявление об изменении Ф.И.О., адреса, л/счета в с/б

Гр. __________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

Паспорт гражданина России: серия _____ N __________________

дата выдачи: ____. ____. _________, дата рождения: ____. ____. ______

кем выдан: ______________________________________________

________________________________________________________

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования: ______ - _______ - _______ - ____.

Прошу изменить: Ф.И.О., адрес, л/счет в с/б или способ выплаты.

                      (нужное подчеркнуть)

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через:

Сбербанк, банк (наименование отделения) _______________ номер ОСБ и его структурного подразделения

/

,

лицевой счет

Почтовое отделение

________________________________________________________

Адрес регистрации: _______________________________________

Адрес проживания (если отличается от адреса регистрации):

________________________________________________________

Контактный телефон ________________________________.

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

Я обязуюсь в десятидневный срок информировать комитет по труду и социальной поддержке населения администрации города Невинномысска об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты, переход на получение мер социальной поддержки по иному основанию, перемене места жительства и других обстоятельств.

Я предупрежден об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов.

Я согласен на обработку предоставленных мною персональных данных для назначения ЕДВ.

Дата подачи заявления: __. __. ____

Подпись получателя __________________

______________________________________________________
(линия отреза)

Расписка-уведомление

комитет по труду и социальной поддержке населения администрации города Невинномысска

Заявление и другие документы гр.:

________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)

приняты специалистом ________ ________________ __. __. 20__ г.

	(Комитет	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) специалиста,
	или МФЦ)	ответственного за прием документов)

Номер в программном комплексе __________________________.

Телефон для справок: ___________________________________.

Дата выдачи расписки _______. ________. 20___.

Подпись специалиста, ответственного за прием документов ______