Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления комитетом по труду и

социальной поддержке населения

администрации города Невинномысска

государственной услуги "Назначение

и осуществление ежемесячной

денежной выплаты ветеранам труда

Ставропольского края в соответствии с

Законом Ставропольского края

от 11 февраля 2014 года N 8-кз

"О ветеранах труда Ставропольского края"

В комитет по труду и социальной поддержке населения администрации города Невинномысска

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Гр. _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения:

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования:

-

-

-

адрес регистрации по месту жительства:

адрес регистрации по месту пребывания (если есть):

контактный телефон:

e-mail:

(если есть).

Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (далее - ЕДВ) как ______________________________________________________

(указать категорию)

Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через:

кредитная организация (наименование) номер отделения и его структурного подразделения / лицевой счет: - - - - -

почтовое отделение N ______ по адресу: регистрации по месту жительства: или регистрации по месту пребывания (нужное обвести)

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

Обязуюсь в десятидневный срок информировать комитет по труду и социальной поддержке населения администрации города Невинномысска (далее - Комитет) об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты, перемене места жительства и других обстоятельствах, влияющих на прекращение ЕДВ. Я предупрежден об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов. Согласен на обработку предоставленных мною персональных данных в целях предоставления государственной услуги.

Ранее меры социальной поддержки получал в органе социальной защиты населения, расположенном в ___________________________

                                    (указать район (город))

районе (городе) Ставропольского края.

Документ о праве на меры социальной поддержки _______________________ получал (ранее представлял) в органе социальной защиты населения, расположенном в ___________________________ районе (городе) Ставропольского края.

Получаю пенсию в управлении Пенсионного фонда РФ по ___________________________________________________________

району (городу) Ставропольского края, ином органе: ___________________________________________________________

Прошу сообщить о принятом решении

Почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Электронной почтой	По телефону

Дата подачи заявления:

Подпись получателя

Заявление зарегистрировано

N

Принял заявление и документы: документ о праве на льготы, документ,

удостоверяющий личность,

(наименование должности    (подпись)      (инициалы, фамилия)

специалиста, ответственного

  за прием документов)

Расписка о приеме заявления и документов

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты и другие документы

_________________________________________________________

________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)

приняты специалистом _______ ________________ ___. ___. 20__ г.

(Комитет или МФЦ)

(фамилия, отчество специалиста, ответственного за прием документов)

Номер в программном комплексе ___________________________.

Приняты копии документов:

1. Документа о праве на льготы серии ______ номер __________, выданного ______. _______. 20___,

2. Документа, удостоверяющего личность ____________, серии ______ N __________, выданного ______. _______. ______.

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

Телефон для справок: ________________________________.

Решение будет принято в течение _____ рабочих дней со дня подачи заявления.

Вам будет сообщено о принятом решении:	место для отметки:
Почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
Электронной почтой, указанной в заявлении
По телефону, указанному в заявлении

Напоминаем Вам, что Вы обязаны в десятидневный срок информировать Комитет об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, продлении инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельствах, влияющих на прекращение выплаты. При непредставлении указанных сведений или их несвоевременном представлении Вы обязаны возвратить излишне выплаченные Вам суммы.

Дата выдачи расписки _______. ________. 20___.

Подпись специалиста, ответственного за прием документов ______