Приложение 2. Заявление о назначении государственной социальной помощи

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления комитетом

по труду и социальной поддержке

населения администрации города

Невинномысска государственной

услуги "Назначение и выплата

государственной социальной помощи

населению в Ставропольском крае"

Комитет по труду и социальной поддержке населения администрации города Невинномысска

Заявление
о назначении государственной социальной помощи

Гр. ___________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _________

______________________________________________________

              (населенный пункт, улица, дом, квартира)

Телефон ______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, вид документа ___________

Серия			Дата выдачи
Номер			Дата рождения
Кем выдан

Сведения о законном представителе или доверенном лице: ______

_______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): __________

_______________________________________________________

             (населенный пункт, улица, дом, квартира)

Телефон _______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, законного представителя или доверенного лица, вид документа ________________________________

Серия			Дата выдачи
Номер			Дата рождения
Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица ________________________________________

______________________________________________________

              (наименование, номер и серия документа,

                  кем и когда выдан, дата выдачи)

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в виде (нужное отметить знаком "V"):

	денежной выплаты в базовом размере;
	денежной выплаты в повышенном размере;
	натуральной помощи.

По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и проживают:

Фамилия, имя, отчество (указывается полностью), дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)	Гражданство	Степень родства (свойства)	Род занятий (работает, учится, служит, независящие причины)	Вид дохода (доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от сдачи в аренду имущества, в том числе доходы от сдачи в аренду земельного пая; иные)
			Заявитель

В случае отсутствия доходов либо увольнения (приема на работу), постановке на учет в органе службы занятости в расчетном периоде указывается дата наступления названных обстоятельств

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, уплаченные алименты в сумме _________ руб., удерживаемые по _______________

_______________________________________________________

                (основание для удержания алиментов)

_______________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого

                      производится удержание)

Сообщаю, что мне и членам моей семьи на праве собственности принадлежит следующее имущество:

Фамилия, инициалы	Вид имущества (здание, сооружение, жилое (нежилое) помещение, земельный участок, транспорт, сельхозтехника)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя
2.	Документы, подтверждающие факт совместного проживания заявителя с членами семьи, связанными свойством или родством
3.	Документы, подтверждающие родство и (или) свойство
4.	Документы, подтверждающие сведения о доходах членов семьи
5.	Документы об имуществе, принадлежащем заявителю (членам семьи) на праве собственности
6.	Документ, подтверждающий наличие независящих причин
7.	Документы, подтверждающие факт материального ущерба в результате пожара, наводнения, иного стихийного бедствия либо тяжелого заболевания, приведшего к необходимости использования дорогостоящих видов лечения в медицинских организациях, лекарственных препаратов (нужное подчеркнуть)
8.	Квитанция (документ) о наличии и размере задолженности по оплате жилого помещения и предоставленные коммунальные услуги
9.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, полномочия законного представителя, доверенного лица заявителя
10.	Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи

При приеме документов в многофункциональном центре опись документов сотрудником многофункционального центра не заполняется.

Прошу выплатить государственную социальную помощь:

в виде денежной выплаты через:

кредитную организацию ___________________________________

                                (наименование организации)

на счет N ______________________________________________;

почтовое отделение по адресу регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________________________________;

в виде натуральной помощи на счет N ________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

      (реквизиты банковского счета организации для перечисления

                      на него денежных средств)

Дополнительные сведения _________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

______________________________________________________.

Согласен(а) на проведение проверки представленных мною сведений.

Правильность сообщаемых мною сведений подтверждаю; об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден(а).

Результат о назначении государственной социальной помощи выдать (направить) следующим способом:

	посредством личного обращения в орган социальной защиты населения;
	почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении;
	электронной почтой ____________________________________;
	через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) в виде электронного документа.

___ _______ 20__ г.

_______________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гр. ________________________________

                                    (фамилия, инициалы)

приняты ___ ________ 20___ г. и зарегистрированы N __________

_______________________________________________________

   (фамилия, инициалы, подпись специалиста, принявшего документы)

Недостающие документы, запрашиваемые в порядке межведомственного информационного взаимодействия
Наименование документа	Орган (организация), в распоряжении которого находится документ	Дата получения документа	Фамилия, инициалы, подпись специалиста, получившего документ

_______________________________________________________

                            линия отреза

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление и документы гр. _________________________________

                                     (фамилия, инициалы)

приняты ___ ________ 20___ г. и зарегистрированы N ___________

_______________________________________________________

  (фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы)