Приложение N 1. Отчет о реализации пилотного проекта по вовлечению частных медицинских организаций в оказание медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше, являющимся гражданами Российской Федерации, в том числе проживающим в сельской местности

Наименование частной медицинской организации _______________________________

Субъект Российской Федерации

_____________________________

Периодичность представления:

ежемесячно, не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным

Показатели реализации пилотного проекта

Единицы измерения

Значение показателя

1. Число обслуживаемых лиц в возрасте 65 лет и старше, которым оказывается медико-социальный патронаж

Плановое

человек

Фактическое на отчетную дату (нарастающим итогом)

человек

2. Мероприятия по реализации пилотного проекта в отчетный период:

оказание лицам в возрасте 65 лет и старше медико-социального патронажа, включающего:

посещение на дому лиц 65 лет и старше с проведением медицинского осмотра таких лиц в целях оценки последующей тактики их ведения на дому или в иных условиях

число раз

выполнение в отношении маломобильных лиц в возрасте 65 лет и старше на дому назначенных врачом медицинской организации медицинских манипуляций, в том числе выполненных на дому:

внутривенных инъекций лекарственных препаратов

единиц

внутримышечных инъекций лекарственных препаратов

единиц

подкожных инъекций лекарственных препаратов

единиц

уход за уретральным катетером

число раз

уход за наложенной стомой

число раз

обработка пролежней

число раз

осуществление в целях проведения 1-го этапа диспансеризации в случае соответствующих назначений врачом медицинской организации:

забор крови и мочи для проведения их клинического и биохимического анализа

число раз

проведение на дому отдельных инструментальных исследований с использованием передвижных медицинских изделий

число исследований

организация записей лиц в возрасте 65 лет и старше на прием к врачам медицинской организации, для проведения в медицинской организации диагностических и инструментальных исследований

число раз

организация записей на вакцинацию и последующее наблюдение за состоянием здоровья лица в возрасте 65 лет и старше в течение 3 дней после проведения вакцинации

число раз

оказание содействия в получении лекарственных препаратов, включая организацию получения рецептурного бланка, получение лекарственного препарата в аптечной организации и контроль за приемом лицом в возрасте 65 лет и старше лекарственного препарата в соответствии с назначением врача

число раз

выявление показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи

число случаев

выявление у обслуживаемых лиц в возрасте 65 лет и старше фактов, свидетельствующих о нуждаемости данных лиц в социальных услугах, предусмотренных Федеральным законом "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", или о необходимости корректировки перечня предоставляемых им социальных услуг, корректировки индивидуальных программ их реабилитации

число случаев

число лиц, которым проведен 1-ый этап диспансеризации с последующей передачей результатов 1-го этапа диспансеризации медицинской организации и их оплатой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

человек

Руководитель частной медицинской организации

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

Исполнитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

(контактный телефон)