Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 29.09.2015 г. N 2094-р
(приложение N 3)

Дата регистрации: ____________________________

           (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Республики Коми

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N ________ лицензии от ___ ____________ 20__ года,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования

- реорганизацией юридического лица в форме слияния

- изменением наименования юридического лица

- изменением адреса места нахождения юридического лица

- изменением места жительства индивидуального предпринимателя

- изменением имени, фамилии и (если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

- изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ________________ N ______________ Адрес __________ ________________	Выдан __________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ________________ N ______________ Адрес __________ ________________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N ___________ Адрес _________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица, индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе	Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ________________ N ______________ Адрес __________ ________________	Выдан __________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ________________ N ______________ Адрес __________ ________________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	_______________________________      (орган, принявший решение) Реквизиты документа _____________________________
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги. составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения		* Аптека готовых лекарственных форм ___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная ___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный пункт ___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственным и препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск ___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Фельдшерско-акушерский пункт ___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Амбулатории ___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
12.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
14.	Форма получения лицензии	* на бумажном носителе (лично) * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * в форме электронного документа

II. В связи с:

- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

- изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

- прекращением деятельности но одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

- прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется). данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
8.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
9.	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
9.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	* Аптека готовых лекарственных форм _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный пункт _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Амбулатория _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
9.2.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: _______________________
9.3.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новом у адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _________________________
9.4.	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу	Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения: ______________________ Реквизиты документов о высшем или среднем медицинском образовании и сертификатов специалистов: ____________________
9.5.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _______________________________ (дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, наименование выдавшего органа)
10.	* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее неуказанных в лицензии
10.1.	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением перевозки лекарственных средств)	* Аптека готовых лекарственных форм _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, где лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	* Аптека производственная _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный пункт _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Амбулатория _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
10.2.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ________________________
10.3.	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: _____________________
10.4.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ________________________ (дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения)
11.	* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	* Аптека готовых лекарственных форм _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный пункт _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов медицинского применения * Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Амбулатория _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
11.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.	* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	* Аптека готовых лекарственных форм _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	* Аптека производственная _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный пункт _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Амбулатория _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
12.2.	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
13.	Форма получения лицензии	* на бумажном носителе (лично) * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * в форме электронного документа

* нужное указать.

В лице

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (ФИО. должность руководителя юридического лица или индивидуального

            предпринимателя либо иного уполномоченного лица,

                       представляющего их интересы)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

_________________________________________________________________________

                                  (ФИО, подпись)

М.П.      "__" ____________ 20__ г.