Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 29.09.2015 г. N 2094-р
(приложение N 1)

Дата регистрации: ____________________________

           (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием вида обособленного подразделения или объекта)	*Аптека готовых лекарственных форм ______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптека производственная _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения ___<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения ___<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения ___<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптечный пункт _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптечный киоск _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *Амбулатория _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица регистрации индивидуального предпринимателя
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц / сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан: ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия __________ N _______ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _____________________________ _____________________________ _____________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия _________ N __________
11.	Сведения о документах. подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов:
12.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
13.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
14.	Контактный телефон, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
16.	Форма получения лицензии	* на бумажном носителе (лично) * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * в форме электронного документа

<*> нужное указать.

в лице

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (ФИО, должность руководителя юридического лица или

    индивидуального предпринимателя либо иного уполномоченного лица,

                      представляющего их интересы)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию   на   осуществление    фармацевтической

деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

_________________________________________________________________________

(ФИО, подпись)

М.П.   "___" _____________ 20__ г.