Приложение N 6. Заявление о прекращении осуществления фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 29.09.2015 г. N 2094-р
(приложение N 6)

Дата регистрации: ____________________________

           (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ______________ от "___" ___________ _____ г.,

предоставленная _________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Местонахождение юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) / государственный регистрационный номер записи о создании (для юридического лица)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	_____________________________ Код подразделения: ______________________ Адрес налоговой инспекции: __________________ _____________________________
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________ Бланк: серия __________ N __________
10.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Контактный телефон, факс лицензиата
12.	Адрес электронной почты (при наличии)
13.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	* на бумажном носителе (лично) * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * в форме электронного документа

* Нужное указать

В лице _________________________________________________________________,

     (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

       предпринимателя либо иного уполномоченного лица, представляющего

                                 их интересы)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

_________________________________________________________________________

                             (ФИО, подпись)

М.П.     "__" ___________ 20__ г.