Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа Тольятти
от 08.07.2020 г. N 2035-п/1

Приложение N 19
к Положению о порядке проведения
конкурса на присуждение именных премий
главы городского округа Тольятти
для лиц с ограниченными возможностями
здоровья и добровольцев из числа
жителей городского округа

                               Главе городского округа Тольятти

                               И.О. Фамилия

                               _____________________________________

                               _____________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество полностью)

                               проживающего(ей) по адресу: _________

                               _____________________________________

                               N контактного телефона:

                               _____________________________________

Заявление

Прошу выплатить  мне именную премию главы городского округа Тольятти

для лиц  с  ограниченными возможностями здоровья  и  добровольцев из

числа жителей городского округа в номинации:

____________________________________________________________________

путем перечисления на лицевой счет в кредитной организации *.

Приложение:

1. Справка из кредитной организации о реквизитах лицевого счета.

2. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (ИНН).

____________________________________________________________________

(подпись)                                 (фамилия, инициалы)

"____" _______________ 20_____ г.

<*> - при участии в конкурсе лиц,  не достигших 18-летнего возраста,

представляется заявление законного представителя участника конкурса.