Приложение N 4

Приложение N 4
к Административному регламенту

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9  Федерального   закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован__ по адресу: _____

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

   (наименование документа, N , сведения о дате выдачи документа и

                        выдавшем его органе)

Доверенность от "__" _______________ г. N ________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия

представителя)

в целях ____________________________________________________________

                  (указать цель обработки данных)

даю согласие _______________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указать наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии)

     оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно: ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

               согласие субъекта персональных данных)

то есть   на   совершение   действий,   предусмотренных   п. 3 ст. 3

Федерального закона от  27.07.2006 г.   N 152-ФЗ   "О   персональных

данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва   в

письменной форме.

"__" ______________ _____ г.

Субъект персональных данных:

_________________/_____________________________________

     (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии))