Приложение

Приложение
к распоряжению
Губернатора Томской области
от 30.06.2020 N 148-р

Приложение
к Порядку
проведения экспертизы
инвестиционных проектов, заявленных
субъектами инвестиционной
деятельности на получение
государственной поддержки за счет
средств областного бюджета

Форма

Заявление
о предоставлении государственной поддержки

Полное наименование организации

(индивидуального предпринимателя) _________________________________

Сокращенное наименование организации _________________________________

Юридический адрес _____________________________________

Фактический адрес ______________________________________

Ведомственная принадлежность/головная организация (если имеется):

наименование ________________________________________

юридический адрес ______________________________________

Руководитель организации (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер контактного телефона), индивидуальный предприниматель

_______________________________________

Координатор инвестиционного проекта (контактное лицо, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона) _____________________________________

Сведения о дочерних и зависимых организациях, аффилированных лицах в соответствии с действующим законодательством ______________________________________

Наименование дочерней организации (филиала), аффилированного лица	Юридический адрес

Номер и почтовый адрес территориального органа федерального органа исполнительной власти по Томской области, уполномоченного по контролю и надзору в области налогов и сборов, в котором индивидуальный предприниматель, организация зарегистрированы в качестве налогоплательщика

_______________________________________________________________________

Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период <*> __________________

Информация о собственности организации в процентах:

российская, в том числе:

государственная ____________________

муниципальная ______________________

частная ____________________________

иностранная ________________________

Сведения о государственной регистрации (на основании Свидетельства о государственной регистрации/выписки из ЕГРЮЛ) Регистрационный номер

__________________________________

Дата регистрации __________________________________

Наименование государственного органа, осуществившего регистрацию

___________________________________

Государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (ЕГРЮЛ, ЕГРИП) _________________________________

Дата внесения записи в ЕГРЮЛ, ЕГРИП ________________________________

Основания для получения государственной поддержки (нужное отметить):

1) по проекту осуществляется внедренческая или инновационная деятельность;

2) по проекту создается, расширяется или технически перевооружается собственное производство посредством осуществления капитальных вложений в объекты основных средств на территории Томской области;

3) инвестиционный проект реализуется субъектом инвестиционной деятельности (инвестором), претендующим на присвоение статуса резидента промышленного парка в Томской области либо имеющим статус резидента промышленного парка в Томской области.

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД ___________________________________ (с указанием описания кода)

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется индивидуальный предприниматель, организация: <*> _________________________

Среднесписочная численность работников за последний отчетный период, всего <*> _______________ чел.

Среднемесячная начисленная заработная плата сотрудников за последний отчетный период <*> _______________ рублей.

Указание формы запрашиваемой государственной поддержки:

_______________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что

_______________________________________________________________________

(Наименование субъекта инвестиционной деятельности (инвестора)

1) не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

2) не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении субъекта инвестиционной деятельности (инвестора) не введена процедура банкротства, его деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

3) не имеет просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед областным бюджетом;

4) не получает средства из областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актам Томской области на цели, указанные в настоящем заявлении;

5) не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

6) не имеет задолженности по оплате уставного капитала.

Настоящим сообщаем об отсутствии (наличии) информации, составляющей коммерческую тайну, в документах, представленных на рассмотрение.

Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в заявлении информации.

Настоящим гарантируем заключение инвестиционного соглашения по форме, установленной постановлением Администрации Томской области от 26.08.2014 N 308а "О Порядке рассмотрения заявления о предоставлении государственной поддержки в форме дополнительных налоговых льгот субъектам инвестиционной деятельности и критериях отбора инвесторов, имеющих право на получение дополнительных налоговых льгот". <**>

К заявлению приложены следующие документы:

_______________________________________________________________________

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)	__________________________	________________________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))	(Подпись)

печать (при наличии)

Главный бухгалтер	__________________________	________________________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))	(Подпись)

<*> Сведения не указываются субъектами инвестиционной деятельности (инвесторами), претендующими на присвоение статуса резидента промышленного парка в Томской области либо имеющими статус резидента промышленного парка в Томской области.

<**> Сведения указываются субъектами инвестиционной деятельности (инвесторами), претендующими на получение государственной поддержки в форме дополнительных налоговых льгот.