Приложение 1. Заявление об освобождении от платы за жилое помещение и коммунальные услуги (включая взнос на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме), платы за определение технического состояния и оценку стоимости жилого помещения в случае передачи его в собственность

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)

                           В орган местного самоуправления

                           муниципального образования ______________

                           _________________________________________

                                      (наименование)

                           ОТ ______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           дата рождения ___________________________

                           адрес регистрации по месту жительства или

                           пребывания ______________________________

                           адрес фактического проживания ___________

                           _________________________________________

                           телефон _________________________________

                           Заявление

 об освобождении от платы за жилое помещение и коммунальные услуги

     (включая взнос на капитальный ремонт общего имущества в

 многоквартирном доме), платы за определение технического состояния

      и оценку стоимости жилого помещения в случае передачи

                     его в собственность

Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя

   ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот, представителя лица из

                           числа детей-сирот)

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                   (наименование, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________,

действующий на основании __________________________________________,

                       (доверенность лица, представляющего интересы

                                лица из числа детей-сирот)

место жительства __________________________________________________,

                             (адрес места жительства)

место пребывания __________________________________________________,

                      (адрес места фактического проживания)

прошу освободить от платы за жилое помещение и коммунальные услуги

(включая взнос на капитальный ремонт общего имущества в

многоквартирном доме), платы за определение технического состояния

и оценку стоимости жилого помещения в случае передачи

его в собственность ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                       ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот)

Адрес жилого помещения: ____________________________________________

____________________________________________________________________

_______________                      _______________________________

   (подпись)                          (фамилия и инициалы заявителя)

____________________________________________________________________

                    Заполняется специалистом

   Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

в заявлении. Предъявленные документы проверил, заявление и

представленные документы принял и зарегистрировал __________________

                                                   (регистрационный

                                                         номер)

________

 (дата)

   Специалист уполномоченного органа _________ _____________________

                                     (подпись) (фамилия и инициалы)

   Я, _____________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

документах.

   "__" ____________ 20__ года   ___________

                                  (подпись)