Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений
на ввод объектов в эксплуатацию на территории
Большереченского муниципального района
Омской области"

                                 Главе Большереченского муниципального

                                 района Омской области

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 от______________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                  (полное наименование организации - для

                                  юридического лица, ИНН, ОГРН, его

                                   почтовый индекс и адрес, телефон,

                                     адрес электронной почты, Ф.И.О.

                                    для граждан, почтовый индекс и адрес,

                                      телефон, адрес электронной почты)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование объекта капитального строительства в соответствии

                 с утвержденной проектной документацией)

расположенного по адресу:________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается полный адрес объекта капитального строительства

         с указанием субъекта Российской Федерации, района и т.д.

                     или строительный адрес)

построенного/реконструированного    (нужное зачеркнуть)   в  соответствии

с   разрешением   на строительство от "___"____________________20___ года

N_____________________ выданным__________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

Сведения о градостроительном плане земельного участка:___________________

_________________________________________________________________________

               (реквизиты, наименование документа)

Сведения о проекте планировки территории (заполняется в отношении

линейных объектов):______________________________________________________

                            (реквизиты, наименование документа)

Сведения о проекте межевания территории (заполняется в отношении линейных

объектов):_______________________________________________________________

                      (реквизиты, наименование документа)

Правоустанавливающие документы на земельный участок (земельные участки):

_________________________________________________________________________

                   (реквизиты, наименование документа)

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков)________________

     Заключение  органа  государственного строительного надзора (в случае

если  предусмотрено осуществление государственного строительного надзора)

о  соответствии  построенного,  реконструированного  объекта капитального

строительства    проектной    документации,    в  том  числе  требованиям

энергетической    эффективности    и  требованиям  оснащенности  объектов

капитального  строительства  приборами  учета используемых энергетических

ресурсов от "___"_______________________20____ года N__________, выданное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа государственного строительного надзора,

                             выдавшего заключение)

     Настоящим заявлением я______________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком

является физическое лицо).

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________  ________________

(ФИО, должность представителя заявителя или реквизиты     (подпись, М.П.)

 документа, подтверждающего полномочия представителя

              заявителя по доверенности)

                                     "___"______________________ 20___ г.