Приложение N 4. Заявление о предоставлении выплаты на обеспечение жилым помещением

Приложение N 4
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Учет ветеранов, инвалидов
и семей, имеющих детей-инвалидов, подавших
заявления о предоставлении выплаты
на строительство или приобретение
жилого помещения"

                          Администрация Азовского немецкого национального

                                     муниципального района Омской области

                                     от__________________________________

                                              Ф.И.О. гражданина

                                     проживающего по адресу:_____________

                                     ____________________________________

                                     тел. (____)_________________________

                                                   (код)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня,________________________________________________

паспорт________________________, выданный________________________________

________________________________________________________________________,

в списки на получение выплаты на строительство  или  приобретение  жилого

помещения в рамках реализации Постановления  Правительства Омской области

от 26 июля 2006 г. N 99-п  "Об  утверждении  порядка  предоставления  мер

социальной  поддержки  по  обеспечению  жилыми   помещениями   ветеранов,

инвалидов и семей, имеющих детей-инвалидов".

     Состав семьи:

     жена

    (муж)_______________________________________ ________________________

                   (ф.и.о.)                        (дата и год рождения)

проживает по адресу_____________________________________________________;

     дети:_____________________________________ _________________________

                   (ф.и.о.)                        (дата и год рождения)

проживает по адресу_____________________________________________________;

          _____________________________________ _________________________

                   (ф.и.о.)                        (дата и год рождения)

проживает по адресу_____________________________________________________;

          _____________________________________ _________________________

                   (ф.и.о.)                        (дата и год рождения)

     Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

_________________________________________________ _______________________

        (ф.и.о., степень родства)                  (дата и год рождения)

_________________________________________________ _______________________

        (ф.и.о., степень родства)                  (дата и год рождения)

     Нуждающимся в улучшении жилищных условий признан решением___________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа местного самоуправления, реквизиты акта)

     С  условиями участия в реализации Постановления Правительства Омской

области  от 26 июля 2006 г. N 99-п "Об утверждении порядка предоставления

мер  социальной  поддержки  по  обеспечению жилыми помещениями ветеранов,

инвалидов  и  семей,  имеющих  детей-инвалидов", ознакомлен и обязуюсь их

выполнять.

____________________________________ ___________________ ________________

       (ф.и.о. заявителя)            (подпись заявителя)       (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

                     (наименование документа и его реквизиты)

     ____________________________________________________________________

                      (наименование документа и его реквизиты)

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

______________ _____________________________________ ____________________

    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)