Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель или земельных участков,
находящихся в государственной или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков и установления сервитута,
публичного сервитута"

Примерная форма заявления

                            Главе города Коврова

                            от __________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью, наименование юридического

                                                  лица)

                            Паспорт:_____________________________________

                                           (для физических лиц)

                            сведения о регистрации в ЕГРЮЛ, ИНН/ОГРН

                            _____________________________________________

                                        (для юридических лиц)

                            Почтовый адрес:______________________________

                            Телефон:_____________________________________

                            Адрес электронной почты______________________

                            Ф.И.О. представителя заявителя, реквизиты

                            документа, подтверждающего его полномочия

                                  Заявление

  о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков,

    находящихся в государственной или муниципальной собственности,

   без предоставления земельных участков и установления сервитута,

                            публичного сервитута

Прошу выдать разрешение на использование земель  или земельного участка в

целях____________________________________________________________________

      (предполагаемые цели использования земель или земельного  участка в

      соответствии с подпунктами 1-3, 5 пункта 1 статьи 39.34  Земельного

                        кодекса Российской Федерации)

1. Кадастровый номер земельного участка _________________________________

2. Адресные ориентиры земель или земельного участка______________________

_________________________________________________________________________

3. Площадь участка ______________________________________________________

4. Предполагаемый срок использования земель или земельного участка_______

5. Иные сведения (документы):____________________________________________

_________________________________________________________________________

Информацию прошу предоставить   (напротив необходимого пункта   поставить

значок V ):

почтой;

лично.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     В    соответствии   с  требованиями  ст. 9  Федерального  Закона  от

27.07.2006 г.  "О  персональных данных" N 152-ФЗ, подтверждаю согласие на

обработку    персональных  данных,  содержащихся  в  представленных  мною

документах.

Заявитель:__________________________________________________ ___________

     (Ф. И. О заявителя, должность, Ф. И. О. представителя    (подпись)

                  юридического или физического лица)

"____"_______________20____года