Приложение N 2. Заявление о размещении объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель или земельных участков,
находящихся в государственной или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков и установления сервитута,
публичного сервитута"

Примерная форма заявления

                            Главе города Коврова

                            от __________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью, наименование юридического

                                                  лица)

                            Паспорт:_____________________________________

                                           (для физических лиц)

                            сведения о регистрации в ЕГРЮЛ, ИНН/ОГРН

                            _____________________________________________

                                        (для юридических лиц)

                            Почтовый адрес:______________________________

                            Телефон:_____________________________________

                            Адрес электронной почты______________________

                            Ф.И.О. представителя заявителя, реквизиты

                            документа, подтверждающего его полномочия

                                 Заявление

  о размещении объектов на землях или земельных участках, находящихся в

   государственной или муниципальной собственности, без предоставления

    земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

     Прошу выдать   разрешение на   использование земель или   земельного

участка для размещения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование планируемого к размещению объекта, вид которого определен

        постановлением Правительства Российской Федерации N 1300,

1. Кадастровый номер земельного участка _________________________________

2. Адресные ориентиры земель или земельного участка______________________

_________________________________________________________________________

3. Площадь участка ______________________________________________________

4. Предполагаемый срок использования земель или земельного участка_______

_________________________________________________________________________

5. Иные сведения (документы):____________________________________________

_________________________________________________________________________

Информацию прошу предоставить   (напротив необходимого пункта   поставить

значок V ):

почтой;

лично.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     В    соответствии   с  требованиями  ст. 9  Федерального  Закона  от

27.07.2006 г.  "О  персональных данных" N 152-ФЗ, подтверждаю согласие на

обработку    персональных  данных,  содержащихся  в  представленных  мною

документах.

Заявитель:___________________________________________________ ___________

       (Ф. И. О заявителя, должность, Ф. И. О. представителя   (подпись)

                 юридического или физического лица)

"____"_______________20____года