Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению единовременного

пособия в связи с переездом на новое место жительства

и компенсации стоимости проезда, а также расходов по

перевозке имущества гражданам, эвакуированным из зоны

отчуждения и переселенным (переселяемым) из зоны отселения

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                           Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           (далее - территориальное отделение) по

                           ______________________________________

                           ______________________________________

                           (наименование территориального отделения)

                           _____________________________________

                           (ФИО начальника территориального отделения)

                           от ___________________________________

                           _____________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

                           _____________________________________

                           (адрес проживания)

                           _____________________________________

                           (адрес регистрации)

                           Паспорт серия __________ N ___________

                           кем и когда выдан: ____________________

                           _____________________________________

                           Телефон _____________________________

                           e-mail: _______________________________

                                 Заявление

     Прошу    предоставить    государственную  услугу  по  предоставлению

единовременного  пособия  в связи с переездом на новое место жительства и

компенсации  стоимости  проезда,  а также расходов по перевозке имущества

гражданам,    эвакуированным    из    зоны    отчуждения  и  переселенным

(переселяемым)  из  зоны отселения вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

1. Состав семьи по месту жительства в зоне отчуждения (зоне отселения) до

переселения:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

2. Адрес прежнего места жительства: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Пособие и компенсацию прошу:

3. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

4. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N _____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5

Итого приложения на ____ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить в территориальное

отделение.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

_____________________________ ________________ ____________________

      Ф.И.О. заявителя             подпись             дата

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста __________ подпись специалиста ___________