Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда неработающим пенсионерам и гражданам к месту отдыха и обратно

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 августа 2021 г. - Приказ министерства социальной политики Красноярского края от 12 августа 2021 г. N 68-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению компенсации

расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха

и обратно неработающим гражданам по достижении

ими возраста 55 и 50 лет (мужчинам и женщинам соответственно),

неработающим пенсионерам по старости, неработающим гражданам,

являющимся получателями социальной пенсии по инвалидности

и являющимся инвалидами с детства, а также неработающим инвалидам старше

18 лет, детям-инвалидам, являющимся получателями социальной выплаты,

указанной в пункте "а" статьи 52 Закона Красноярского края

от 18.12.2008 N 7-2658 "О социальной поддержке граждан,

проживающих в Эвенкийском муниципальном районе

Красноярского края", лицам, сопровождающим

неработающих граждан, являющихся получателями

социальной пенсии по инвалидности и являющихся

инвалидами с детства, имеющих I группу инвалидности

(с изменениями от 12 августа 2021 г.)

                                 Начальнику территориального отделения

                                 Краевого государственного казенного

                                 учреждения "Управление социальной

                                 защиты населения" по Эвенкийскому

                                 муниципальному району Красноярского края

                                 __________________________________

                                        (Ф.И.О. начальника)

                                 от ________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                                 __________________________________,

                                 проживающего по адресу:

                                 __________________________________

                                      (почтовый индекс, адрес)

                                 __________________________________

                                 __________________________________

                                 контактный телефон

                                 e-mail ____________________________

                               Заявление

   о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда

     неработающим пенсионерам и гражданам к месту отдыха и обратно

     1.  Прошу  предоставить мне компенсацию расходов на оплату стоимости

проезда к месту отдыха и обратно по категории (нужное отметить):

	неработающие граждане по достижении ими возраста 55 и 50 лет (мужчинами и женщинами соответственно) неработающие пенсионеры по старости, проработавшие в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях не менее 15 календарных лет;
	неработающие инвалиды старше 18 лет, дети-инвалиды, являющиеся получателями социальной выплаты, указанной в пункте "а" статьи 52 Закона Красноярского края от 18.12.2008 N 7-2658 "О социальной поддержке граждан, проживающих в Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края";
	лица, сопровождающие неработающих граждан, являющихся получателями социальной пенсии по инвалидности и являющихся инвалидами с детства, имеющих I группу инвалидности.

     2.Сведения  о  наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета:

_________________________________________________________________________

     3. Компенсацию прошу:

     3.1.Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ______.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)
	путем почтового отправления
	в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

     Сведения    о   законном  представителе  или  уполномоченном  им  на

основании    доверенности    представителе  (в  случае  подачи  заявления

представителем):

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5

Итого: приложения на _______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в орган,

предоставляющий  государственную услугу, необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органом,  предоставляющим  государственную  услугу

подлинности  представленных  мною  документов,  полнотой и достоверностью

содержащихся в них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной    услуги,    обязуюсь    своевременно  сообщить  органу,

предоставляющему государственную услугу.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 20___ г. ______________________

(подпись заявителя)

N ______________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _____ ФИО специалиста ____________________ подпись специалиста _____