Приложение 1. Заявление по предоставлению мер социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1

к Технологической схеме

по предоставлению министерством социальной

политики Красноярского края государственной

услуги по предоставлению мер социальной поддержки

труженикам тыла, ветеранам труда, ветеранам

труда Эвенкийского автономного округа,

реабилитированным лицам и лицам, признанным

пострадавшими от политических репрессий,

в виде ежемесячной денежной выплаты

                                    Начальнику территориального отделения

                                    краевого государственного казенного

                                    учреждения "Управление социальной з

                                    ащиты населения"

                                    по Эвенкийскому муниципальному

                                    району Красноярского края

                                    Чистовой М.Ю.

                                    (Ф.И.О. начальника)

                                    от Иванова Ивана Ивановича,

                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                    проживающего по адресу: 647000,

                                    г.Дудинка, ул.Ленина, д.1, кв.1

                                    __________________________________

                                    (почтовый индекс, адрес)

                                    8-950-000-00-00

                                    __________________________________

                                    контактный телефон

                                    e-mail ___________________________

                                  Заявление

                 по предоставлению мер социальной поддержки в

                      виде ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  по  категории

(нужное отметить):

	лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;
	ветераны труда и граждане, приравненные к ним по состоянию на 31 декабря 2004 года;
Х	ветераны труда Эвенкийского автономного округа;
	реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий.

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета:

_________________________________________________________________________

     3. Ежемесячную денежную выплату прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N 118

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)
Х	путем почтового отправления
	в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	копия паспорта	2
2	копия трудовой книжки	8
3	копия пенсионного удостоверения	1
4	копия СНИЛС	1

Итого: приложения на 12 листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"22" мая 2020 г.  Иванов

(подпись заявителя)

N 122

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста
	15.05.2020	Сидорова В.С.

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина Иванова И.И.

Регистрационный номер заявления 122

Документы в количестве 12 штук принял:

Дата 22.05.2020 Ф.И.О. специалист Сидорова В.С. подпись специалиста Сидорова