Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту администрации
города Южно-Сахалинска предоставления муниципальной
услуги "Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного жилищного
фонда, за исключением жилых помещений для
детей-сирот и детей, оставшимся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

Главе городского округа "Город Южно-Сахалинск" _____________________

от _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, адрес)

Заявление

Прошу предоставить мне жилое помещение муниципального специализированного жилищного фонда (служебное жилое помещение)

____________________________________________________________________

  (место работы и должность гражданина, претендующего на

    предоставление служебного жилого помещения)

____________________________________________________________________

    (состав семьи, ФИО и даты рождения, степень родства

                   всех членов семьи)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (адрес ранее занимаемого жилого помещения, основания

                       проживания в нем)

(сведения  о  том,  что  на  территории  городского  округа   "Город

Южно-Сахалинск" заявитель и члены его семьи не являются нанимателями

жилых помещений по договорам  социального найма  или  членами  семьи

нанимателя  жилого   помещения   по  договору   социального   найма,

нанимателями помещений  по  договорам найма специализированных жилых

помещений или членами жилых   семьи  нанимателя  жилого помещения по

договору найма специализированного жилого помещения,  собственниками

жилых помещений или членами семьи собственника жилого помещения)

"___"_____________ 20___

Подпись заявителя ____________________ ФИО _________________________

Подпись члена семьи заявителя _____________ ФИО ____________________

    Я, ________________________, в соответствии с требованиями ст. 9

Федерального закона Российской  Федерации  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  моих  персональных

данных,   включающих    в    себя    ФИО,  паспортные данные, данные

свидетельства о  регистрации   брака,   адрес   регистрации,   номер

телефона, место работы.

Согласие распространяется на автоматизированную и неавтоматизированную обработку персональных данных, включающую в себя: сбор, накопление, систематизацию, хранение и передачу персональных данных в другие структурные подразделения администрации города Южно-Сахалинска и исполнительные органы Правительства Сахалинской области.

Согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания заявления до подачи письменного заявления об отзыве согласия.

Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

____________                        __________/____________________/

   (дата)                           (подпись)  (инициалы, фамилия)