Приложение N 3

Приложение N 3
к административному регламенту администрации
города Южно-Сахалинска предоставления муниципальной
услуги "Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного жилищного
фонда, за исключением жилых помещений для
детей-сирот и детей, оставшимся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

Главе городского округа "Город Южно-Сахалинск" _____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, адрес)

Заявление

Прошу   предоставить    жилое     помещение     из    муниципального

специализированного   жилищного   фонда   (для   социальной   защиты

отдельных категорий граждан) для временного проживания в связи с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указать причину необходимости предоставления жилого помещения

____________________________________________________________________

     из муниципального специализированного жилищного фонда

____________________________________________________________________

       для социальной защиты отдельных категорий граждан)

____________________________________________________________________

мне и членам моей семьи:

____________________________________________________________________

       (состав семьи, ФИО и даты рождения, степень родства

                      всех членов семьи)

____________________________________________________________________

      (адрес ранее занимаемого жилого помещения, основания

                        проживания в нем)

"__"___________ 20___          Подпись (ФИО) _______________________

                               Подпись членов семьи ________________

    Я, ________________________, в соответствии с требованиями ст. 9

Федерального закона Российской  Федерации  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  моих  персональных

данных,   включающих    в    себя    ФИО,  паспортные данные, данные

свидетельства о  регистрации   брака,   адрес   регистрации,   номер

телефона, место работы.

Согласие распространяется на автоматизированную и неавтоматизированную обработку персональных данных, включающую в себя: сбор, накопление, систематизацию, хранение и передачу персональных данных в другие структурные подразделения администрации города Южно-Сахалинска и исполнительные органы Правительства Сахалинской области.

Согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания заявления до подачи письменного заявления об отзыве согласия.

Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

____________                        __________/____________________/

   (дата)                           (подпись)  (инициалы, фамилия)