Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации Города Томска
от 30.06.2020 N 572

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешений
на ввод объектов капитального
строительства в эксплуатацию"

Форма
заявления о предоставлении
муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешений на ввод
объектов капитального строительства
в эксплуатацию"

В комитет строительного

контроля Департамента

архитектуры и градостроительства

администрации Города Томска

Заявление
на получение разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Застройщик ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, почтовый адрес, телефон, наименование юридического лица, телефон, факс, адрес электронной почты (последний - в случае выбора результата предоставления муниципальной услуги в форме электронного документа, за исключением случая подачи заявления через личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)")

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта ____________________

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование объекта)

в форме электронного документа/ на бумажном носителе ___________________________

(нужное подчеркнуть)

Сведения о земельном участке

Адрес земельного участка __________________________________________________

(город, район, улица, дом, кадастровый номер)

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок, в том числе соглашение об установлении сервитута, решение об установлении публичного сервитута ________________________________________

(наименование документа, N, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

2. Градостроительный план земельного участка N

_____________ _____________

3. Разрешение на строительство:

____________________________________________________________________________

(N, дата выдачи)

4. Реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания территории (в случае строительства, реконструкции линейного объекта), проекта планировки территории (в случае выдачи разрешения на ввод в эксплуатацию линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка) _________ от __________

5. Заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборам учета используемых энергетических ресурсов)

___________________________________________________________________________

(N, дата выдачи)

7. Заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти (в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской

Федерации)

___________________________________________________________________________

(N, дата выдачи)

Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии)

_____________________________________________________________________________

(N, дата выдачи)

_____________________________________________________________________________

Перечень документов, прилагаемых в порядке, предусмотренном Приложением 3 к настоящему административному регламенту

1) Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии):

от _________ N ____ по ТУ от ________ N ____ по электроснабжению

от _________ N ____ по ТУ от ________ N ____ по водоснабжению и канализации

от _________ N ____ по ТУ от ________ N ____ по теплоснабжению

от _________ N ____ по ТУ от ________ N ____ по телевидению

от _________ N ____ по ТУ от ________ N ____ по радиофикации

от _________ N ____ по ТУ от ________ N ____ по телефонизации

2) Акт приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора)

___________________________________________________________________________

(N, дата выдачи)

3) Акт, подтверждающий соответствие параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и подписанный лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора, а также лицом, осуществляющим строительный контроль, в случае осуществления строительного контроля на основании договора) ___________________________________________________________________________

(дата выдачи, N)

4) Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора), за исключением случаев строительства, реконструкции линейного объекта

___________________________________________________________________________

5) Документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте

___________________________________________________________________________

6) Правоустанавливающий документ на земельный участок, в том числе соглашение об установлении сервитута, решение об установлении публичного сервитута

___________________________________________________________________________

7) Технический план объекта капитального строительства

___________________________________________________________________________

8) Акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия (в случае проведения реставрации, консервации, ремонта объекта культурного наследия и его приспособления для современного использования)

___________________________________________________________________________

9) Разрешение на строительство

___________________________________________________________________________

10) Заключение органа государственного строительного надзора о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов

___________________________________________________________________________

11) Заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти

________________________________________________________________________

12) Градостроительный план земельного участка или в случае строительства, реконструкции линейного объекта проект планировки территории и проект межевания территории, проект планировки территории в случае выдачи разрешения на ввод в эксплуатацию линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка

___________________________________________________________________________

Застройщик	___________________________	______________________________
(подпись, Ф.И.О.(последнее - при наличии),	должность (подпись, дата подачи
представителя юридического лица) заявления)

М.П. (при наличии)